任易峰 吳義崗 華農(nóng)標

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 江蘇 蘇州 215001)

我院普外科2002年1月至2008年10月間先后行155例結腸造瘺手術,其中83例使用自制引流器引流結腸造瘺口(實驗組),72例使用傳統(tǒng)粘貼型肛門袋(對照組)。結果與使用粘貼型肛門袋相比,使用自制引流器能明顯減少手術部位感染(surgical site infection,SSI)率,兩者相比具有明顯的統(tǒng)計學意義,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗組病人83例,其中行Miles術51例,行橫結腸造瘺術32例;對照組病人72例,其中行Miles術46例,行橫結腸造瘺術26例。全部病例來源于我院外科手術,資料完整。

2組患者臨床癥狀、性別、年齡結構與手術方式比較無統(tǒng)計學意義,有可比性。

手術部位感染診斷標準依照衛(wèi)生部2001年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。

1.2 材料

實驗組:我們用5mL針筒(BD),去除針芯,頭部截除,此處用3L腹腔鏡保護套(WJ150×20A)的一端結扎,另一端扎閉,注意結扎牢固以防滲漏。制成“自制引流器”(圖1)。

對照組:選用康樂寶LC168型自粘型一次性肛門袋。

1.3 方法

實驗組:在完成Miles術或橫結腸造瘺術后,于結腸帶對造瘺口腸管做荷包縫合,周邊以紗布保護,隨之切開腸壁,將自制引流器5mL針筒尾部置入腸管,收緊結扎荷包線,周圍以紗布包圍固定保持針筒豎直以防針筒倒伏滑脫降低引流效果。

表1 2組手術切口感染比較[n(%)]

對照組:術后即時開放造瘺口,常規(guī)粘貼康樂寶LC168型自粘型一次性肛門袋。

1.4 術后管理

實驗組:術后手術切口一般于術后第2日換藥,1周后切口拆線后拆除自制引流器更換常規(guī)粘貼型肛門袋。每日觀察瘺口引流器接頭,防止脫落及腸內容物滲漏。如果脫落或滲漏量大,可將腸管重新荷包縫合固定。引流袋充滿后僅需剪斷3L腹腔鏡保護套與針筒的連接處結扎線即可更換。

圖1 自制引流器

對照組:觀察肛門袋粘貼情況如有糞水滲漏隨時換藥。每日換藥2～3次。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0軟件分析與處理,2組率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

實驗組:手術部位除一例因合并嚴重低蛋白血癥,手術部位脂肪液化合并銅綠假單胞桿菌感染外,均一期愈合。

對照組:手術部位感染8例,行感染部位病原檢測分別示大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌。實驗組較對照組能顯著降低切口感染率低,二者差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

手術部位感染(surgical site infection,SSI)問題一直被大家所關注,并且在不斷探索預防措施,但手術部位感染仍有8%～24.5%的發(fā)生率[1]。惡性腫瘤手術患者中,其SSI高于其他手術[2],一直是手術后常見的并發(fā)癥。張肇達、李瑩等報道:結直腸手術感染率在21.1%～25%[3～4]。Altemeier曾提出公式:創(chuàng)口感染的危險=污染細菌數(shù)量×毒力/宿主抵抗力[5～6],至今仍有重要的臨床指導意義。感染往往首先在皮下組織和縫合線周圍出現(xiàn)[7],手術后病人,皮膚粘膜屏障完整性消失,細菌遷移是重要的感染危險因素。結腸造瘺手術后即有腸內容物從造瘺口排出,傳統(tǒng)粘貼型肛門袋袋體于瘺口周圍皮膚之間粘合不確定,粘著皮膚常常紅腫炎癥,如腸液稀薄更無法粘合。手術部位無可避免地被糞水污染,其中含有大量的厭氧菌(主要致病菌為脆弱類桿菌)和大腸埃希菌等需氧菌,由于術后初期手術部位的皮膚屏障功能不完整,這些細菌的遷移和繁殖是結腸造瘺術后SSI的重要原因。切口感染不僅延長住院時間、增加住院費用,而且如感染反復發(fā)作,形成竇道經(jīng)久不愈需多次手術治療,造成醫(yī)療資源的大量損耗。

根據(jù)筆者經(jīng)驗,采用本方法后具有以下優(yōu)點:（1）引流通暢:口徑大,BD5mL針筒內徑達13mm,不易堵塞,如結腸內容物稠厚還可根據(jù)腸管粗細選用10mL針筒(內徑16mm)。（2）封閉引流:瘺口腸腔與引流器形成封閉式引流整體,結腸造瘺口溢出的腸內容物均由自制引流器自動引出,糞水不會進入手術部位而污染傷口。從物理上隔離細菌、減少了感染機會。并且大大減少了散發(fā)氣味,患者依從性高,易于術后恢復配合治療。（3）引流方便,無需時刻注意肛門袋粘貼效果,3L腹腔鏡保護套(WJ150×20A)長達150cm,可下垂至床下,利用重力自然引流至下方,而且容量巨大更換方便。僅需剪斷與針筒連接處結扎線即可取下更換。（4）待術后7d手術部位手術部位的皮膚屏障功能恢復后,即可拆除腸管荷包縫線、取下自制引流器,改以常規(guī)粘貼肛門袋。如此階梯式使用瘺口引流裝置患者及家屬易于接受,便于重塑病人自信,恢復術后正常生活。

總之,使用本自制引流器后瘺口管理方便、簡單。也減少了醫(yī)院敷料、藥物的消耗,減少了病人的治療費用。本自制引流器制備簡單,價格便宜,使用方便,不受地點,技術條件的限制,不增加病人的痛苦,術后病人傷口管理容易,經(jīng)濟,效果好。通過本組研究結果表明,在結腸造瘺術后用自制引流器進行造瘺口引流,可以明顯減少結腸造瘺術后手術部位感染,優(yōu)于粘貼型肛門袋。因此我們認為本自制引流器值得推廣。

[1]董明.手術部位感染高危因素與預防[J].中國實用外科雜志,2007,27(12):995～999.

[2]李光森,吳俊霞,葉爾強.惡性腫瘤患者術后切口感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2004,14(5):520～521.

[3]張肇達,吳言濤,董力,等.手術切口感染因素的分析[J].實用外科雜志,1984,4(6):281～283.

[4]李瑩,黃存林,朱小琴,等.1878例外科腹部手術切口感染調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2006,16(4):382～384.

[5]C.Glen Mayhall.Hospital Epidemiology and Infection Control:Diagnosis and Therapy[J].2004,2060.

[6]王陸林.普通外科手術意外與并發(fā)癥[M].河南：鄭州大學出版社,2002：34.

[7]吳養(yǎng),楊雪英,吳春輝,等.外科手術切口感染調查及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006,16(7):758～760.