蘇顯明, 何亞軍, 張 瑋, 馬 奕, 劉景委, 智曉文, 王東琦

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科, 西安 710061)

隨著人們生活水平的提高,冠心病已成為影響人們健康的主要疾病之一,在老年人群,急性心肌梗死因各種并發(fā)癥致使患者死亡率明顯增加,嚴(yán)重影響著老年人的健康和壽命。近期臨床研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)能夠提高急性心肌梗死患者生存率及長期預(yù)后[1-4]。然而目前關(guān)于高齡老年人急性心肌梗死PCI治療的報(bào)道較少。為此,我們分析了我院近 2年來 65歲以上老年急性心肌梗死患者 PCI治療及相關(guān)資料,以期探討 PCI治療在高齡老年急性心肌梗死患者的療效和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2007-01～2009-01期間在我院心內(nèi)科 65歲以上施行 PCI患者 275例,按年齡分為:①高齡組 17例,男 13例,女 4例;年齡80-90歲,平均(83±2)歲;急性廣泛前壁心梗 10例,急性下壁右室心梗 4例,急性下壁心梗 3例。②老齡組 258例,男 179例,女 79例 ;年齡 65-79歲,平均(71±3)歲;急性廣泛前壁心梗 168例,急性下壁右室心梗 64例,急性下壁心梗 26例。所有患者入選標(biāo)準(zhǔn)符合:(1)肌鈣蛋白升高超過參考值上限的99百分位值和/或肌酸激酶同工酶等其他心肌損傷標(biāo)志物超過正常值上限。(2)至少有下述提示心肌缺血的證據(jù)之一:①缺血性癥狀;②心電圖提示新發(fā)的缺血性改變:新發(fā)的ST-T改變,新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯,新發(fā)生的病理性 Q波。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝功能不全:谷草轉(zhuǎn)氨酶和/或谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的1.5倍及以上;②嚴(yán)重腎功能損害,肌酐＞445 μmol/L;③嚴(yán)重結(jié)締組織疾病;④惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影 采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Integris H5000C型數(shù)字減影機(jī),按 Judkin's法依次行 CAG,常規(guī)多體位投照,冠脈造影片均經(jīng)過至少兩位有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生閱讀。采用直接法用定量冠脈造影分析軟件測定病變血管的狹窄程度。冠狀動(dòng)脈病變累及左前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA),1支者為單支病變,累及兩支以上血管及病變在左主干(LM)者為多支病變。

1.2.2 PCI治療選擇 急診 PCI治療:每位患者均于術(shù)前口服阿司匹林 300 mg,氯吡格雷 450 mg,靜脈注射替羅非班 12 ml,奧美拉唑 40 mg稀釋后靜注。

擇期 PCI治療:每位患者均于術(shù)前口服阿司匹林 100 mg/d,氯吡格雷 150 mg/d連續(xù)準(zhǔn)備 3 d,奧美拉唑 40 mg/d靜滴,低分子肝素 5 000 U/12 h皮下注射。所有患者冠脈造影確定梗死相關(guān)血管(IRA)后,行直接 PCI治療。

并發(fā)癥處理:對于梗死面積大,心功能嚴(yán)重下降患者,采用主動(dòng)脈球囊反搏,有心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者,預(yù)先植入臨時(shí)起搏器。

術(shù)中平均用普通肝素 8 000 U;術(shù)后皮下注射低分子肝素3-5 d,對于血栓負(fù)荷較重者,給予替羅非班 8 ml/h,維持 48 h。服用阿司匹林 300 mg/d,1周后改為100 mg/d,長期服用;氯吡格雷 75 mg/d服用 6-12個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者給予相關(guān)處理。

無相關(guān)禁忌者常規(guī)使用硝酸酯類,β-受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物。使用常規(guī)技術(shù)施行急診 PCI,多支血管病變的患者進(jìn)行 PCI時(shí)僅處理相關(guān)罪犯血管。

1.2.3 觀察內(nèi)容及隨訪 觀察內(nèi)容:觀察罪犯血管開通時(shí)間,住院期間死亡人數(shù),術(shù)后心衰、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪:定期對出院患者進(jìn)行為期 6個(gè)月的門診及電話隨訪,內(nèi)容包括:有無心絞痛發(fā)作,再次心肌梗死和猝死及心血管事件的發(fā)生(包括急性左心衰發(fā)作及惡性心律失常發(fā)生)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料及數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī),采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行資料分析。組間率的比較用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料結(jié)果比較 兩組患者一般臨床資料見表1。高齡組患者無胸痛、術(shù)后心衰及出血發(fā)生率均高于老齡組患者,兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見表1);兩組患者性別構(gòu)成、合并高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、冠狀動(dòng)脈單支和多支病變、IRA再通、術(shù)后肺部感染、電解質(zhì)紊亂、惡性并發(fā)癥及死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床資料的比較例(%)Tab 1 Comparison of general clinical data between 2 groups cases(%)

2.2 隨訪結(jié)果 275例患者隨訪間高齡組死亡 1例,而嚴(yán)重心血管事件、再發(fā)心絞痛、再次心肌梗死發(fā)生兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,見表2)。

表2 PCI后6月隨訪結(jié)果例(%)Tab2 The followed-up results of patients after PCI cases(%)

3 討論

急性心肌梗死目前治療主要包括藥物治療和再灌注治療。由于單純藥物治療死亡率高,使得再灌注治療成為急性心肌梗死治療的一個(gè)主要手段。再灌注治療包括藥物溶栓、冠脈搭橋和冠脈介入(PCI),溶栓治療在老年人容易造成腦卒中及其他臟器出血,老年人多不具備溶栓條件。其次,多數(shù)老年患者合并多系統(tǒng)疾病,又難以承受冠脈搭橋,因此,PCI成為治療老年急性心肌梗死較為積極的方法。目前關(guān)于老年人 PCI手術(shù)的安全性及療效備受關(guān)注,且高齡老年急性心肌梗死 PCI研究資料更少,本文總結(jié)了近 2年期間我院 275例老年急性心肌梗死進(jìn)行 PCI治療的情況,并對高齡患者和老齡患者資料進(jìn)行對比分析,結(jié)果顯示:無論高齡患者還是老齡患者多支病變發(fā)生率均高于單支病變,IRA再通率均高達(dá)98%以上,術(shù)后以電解質(zhì)紊亂發(fā)生最多,高齡組和老齡組分別為94.12%和81.39%,經(jīng)過積極對癥治療均使病情穩(wěn)定。說明 PCI手術(shù)對老年患者是安全有效的。術(shù)后電解質(zhì)紊亂,可能與急性心肌梗死后血容量改變、術(shù)中造影劑應(yīng)用、臥床等有關(guān),尚需進(jìn)一步研究觀察。

比較兩組患者資料顯示,高齡組患者無胸痛、術(shù)后心衰及出血發(fā)生均高于老齡組患者,兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),高齡組 4例出血患者均為上消化道出血,說明高齡患者更易受手術(shù)應(yīng)激、抗凝等藥物影響,致使相對較差的心臟儲(chǔ)備功能降低及易損的消化道黏膜損傷加重。這提醒我們,高齡患者圍手術(shù)期觀察及處理更為重要。

Feliciano等[5]發(fā)現(xiàn)大于 65歲的老年急性心肌梗死患者總死亡率為15.0%。但也有資料顯示,70-80歲的老年冠心病患者進(jìn)行 PCI手術(shù)可使死亡率下降(1%-4%),嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者其遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于內(nèi)科治療[6-8]。本研究資料發(fā)現(xiàn),老年人冠狀動(dòng)脈病變雖然重,但術(shù)后惡性并發(fā)癥(如惡性心律失常,心源性休克等)兩組比較并無明顯差異(P＞0.05),說明介入冠脈血流灌注并沒有致使高齡患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥增加。另外,本組資料顯示,高齡組 PCI手術(shù)死亡率 5.88%,但與老齡組比較死亡率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),說明高齡老年急性心肌梗死進(jìn)行 PCI術(shù)仍然安全有效。

我們對271例患者進(jìn)行為期 6個(gè)月的隨訪,兩組之間嚴(yán)重心血管事件、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),說明 PCI治療可以改善高齡急性心肌梗死患者近期預(yù)后,改善患者生存質(zhì)量。

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