張仲華,呂英瑛,童 輝,鄢建軍,李 春

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是由乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導(dǎo),細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病[1],嚴(yán)重者常因呼吸肌或(和)由延髓支配的肌肉嚴(yán)重?zé)o力導(dǎo)致重癥肌無力危象而危及生命[2]。目前治療多采用膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、呼吸機(jī)以及手術(shù)切除胸腺等方法,但起效慢,并發(fā)癥較多。我院2005年3月―2009年11月對(duì)19例MG病人在綜合治療的基礎(chǔ)上行膜型雙重血漿濾過(double filtration plasmapheresis,DFPP)治療,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年3月—2009年11月神經(jīng)內(nèi)科住院治療的全身型MG病人39例。根據(jù)改良Osserman分型[3],其中ⅡA型(輕度)17例、ⅡB型(中度)15例、Ⅲ型(重度)7例。采用ELISA法測得所有病例AChR-Ab均為陽性,且診斷符合《肌無力》中MG診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按隨機(jī)原則分為觀察組和對(duì)照組。觀察組19例,其中男11例,女 8例;年齡16歲～63歲(41.4歲±11.7歲);病程 2個(gè)月至 1.5年;ⅡA 型(輕度)9例、ⅡB型(中度)6例、Ⅲ型(重度)4例。對(duì)照組20例,其中男10例,女10例;年齡 18歲～65歲(41.5歲±12.3歲);病程2個(gè)月至 2年;其中ⅡA 型(輕度)8例、ⅡB型(中度)9例、Ⅲ型(重度)3例。臨床表現(xiàn)為程度不同的受累肌肉疲勞無力,39例中伴吞咽困難28例,呼吸困難19例。兩組病人性別、年齡及病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組病人在應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑、激素、免疫球蛋白、對(duì)癥支持等綜合治療基礎(chǔ)上行DFPP治療,采用全自動(dòng)多動(dòng)能血液凈化裝置;血漿分離器采用 Plasmacure PE-08、膜面積0.8 m2、平均孔徑0.3 μm;血漿成分分離器采用Evaflux-2A20、膜面積2.0 m2,以及KPS-8800Ce專用的KPD-80DF配套管路;采用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán),其中頸內(nèi)靜脈置管4例,股靜脈置管15例。每例病人行3次～5次治療,共治療61例次,血流量150 mL/min～180 mL/min,血漿分離速度及丟棄速度均不超過15.0%,病人血漿處理量=體重×1/13×(1-Hct/100),其中Hct為紅細(xì)胞壓積。平均補(bǔ)充 20%白蛋白20 g,廢棄血漿400 mL,時(shí)間為2.5 h～3.0 h,均以普通肝素作為抗凝劑,首劑100 U/kg～200 U/kg,以后按20 U/(kg·h)～40 U/(kg·h)持續(xù)追加輸入。對(duì)照組病人不進(jìn)行DFPP治療,單純采用綜合治療方案治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后4周抽取清晨空腹血查AchRAb。AchR-Ab檢測采用ELISA法。并記錄兩組病人治療前后臨床相對(duì)評(píng)分和絕對(duì)評(píng)分、開始緩解時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)方法 參照MG的臨床絕對(duì)和相對(duì)評(píng)分法[5],治療前后進(jìn)行評(píng)定。臨床絕對(duì)評(píng)分包括:上瞼肌力、上瞼疲勞試驗(yàn)、眼球水平活動(dòng)程度、上肢疲勞試驗(yàn)、下肢疲勞試驗(yàn)、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能,共60分。臨床相對(duì)評(píng)分=[(治療前臨床絕對(duì)評(píng)分-治療后臨床絕對(duì)評(píng)分)/治療前臨床絕對(duì)評(píng)分]×100%。痊愈:臨床相對(duì)評(píng)分≥95%;基本痊愈:臨床相對(duì)評(píng)分為80%～94%;顯效:臨床相對(duì)評(píng)分為 50%～79%。有效:臨床相對(duì)評(píng)分為25%～49%;無效:臨床相對(duì)評(píng)分<25%。治療后前2周內(nèi)每天評(píng)分1次,以后1周評(píng)分1次,每次評(píng)分固定在每天10:00進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后AchR-Ab比較(見表2)

表2 兩組治療前后AchR-Ab比較(±s) nmol/L

表2 兩組治療前后AchR-Ab比較(±s) nmol/L

____組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 19 3.36±0.32 0.57±0.231)2)__對(duì)照組 20 3.38±0.33 2.03±0.201)_____與治療前比較,1)P<0.01;與對(duì)照組比較,2)P<__________0.01。

2.3 兩組病人臨床絕對(duì)評(píng)分、癥狀開始緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較(見表3)

表3 兩組治療前后絕對(duì)評(píng)分、癥狀開始緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

表3 兩組治療前后絕對(duì)評(píng)分、癥狀開始緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 絕對(duì)評(píng)分治療前 治療后開始緩解時(shí)間d住院時(shí)間d觀察組 19 21.10±5.75 9.32±4.871) 6.46±1.55 16.65±4.28對(duì)照組 20 21.24±5.8613.21±5.381)15.53±3.252) 34.84±5.032)_____與治療前比較,1)P<0.05;與觀察組比較,2)P<___________________0.01。

3 護(hù)理

3.1 治療前護(hù)理 ①心理護(hù)理,MG病人因呼吸肌麻痹、吞咽和發(fā)音困難,導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和語言交流障礙,會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼、無助、悲觀、失望、頻死感。加上DFPP治療是一項(xiàng)新治療技術(shù),多數(shù)病人對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí),普遍存在緊張和焦慮心理。因此治療前加強(qiáng)心理護(hù)理十分重要[6]。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人不同的心理狀態(tài)針對(duì)性地給予耐心勸導(dǎo)和安慰鼓勵(lì),及時(shí)了解并盡可能滿足病人各種所需,以穩(wěn)定病人的情緒。治療前向病人講解該治療的原理、注意事項(xiàng)和配合方法,介紹成功病例,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[7],使其能積極地配合治療與護(hù)理。②治療前準(zhǔn)備,儀器和耗材準(zhǔn)備:遵醫(yī)囑備好所需管道及血漿濾器;認(rèn)真檢查氧氣裝置、吸痰器、呼吸氣囊、心電監(jiān)護(hù)儀等各項(xiàng)搶救設(shè)備使其處于備用狀態(tài),尤其應(yīng)針對(duì)置換可能造成的血藥濃度下降,應(yīng)備有新斯的明等急救藥品,未行人工輔助呼吸的病人,應(yīng)置氣管切開包于床旁。建立穩(wěn)定有效的血管通路:穩(wěn)定而可靠的血管通路是保證DFPP治療順利進(jìn)行的前提,DFPP要求血流量達(dá)到100 mL/min～200 mL/min,血流量不暢或過小易發(fā)生凝血使跨膜壓和二次膜壓力升高,致破膜和治療失敗[8]?？鼓?根據(jù)病人有無出血性疾病及抗凝程度試驗(yàn)[9]和凝血時(shí)間目標(biāo)值[10]的監(jiān)測及時(shí)調(diào)整肝素用量,一般首劑100 U/kg～200 U/kg,以后按20 U/(kg·h)～40 U/(kg·h)持續(xù)追加輸入,為防止治療后出血必要時(shí)可用魚精蛋白中和。濾器及管道預(yù)沖:1 000 mL生理鹽水中加肝素100 mg,預(yù)沖量不少于3 000 mL,預(yù)沖時(shí)間不少于30 min。全部預(yù)沖結(jié)束后,血漿分離器和血漿成分分離器內(nèi)往往殘留有小氣泡,遇血易形成氣血界面導(dǎo)致凝血,自動(dòng)預(yù)沖結(jié)束后加用1 000 mL肝素鹽水進(jìn)一步?jīng)_洗血漿分離器和血漿成分分離器,并用手輕拍分離器,徹底排除小氣泡,同時(shí)使肝素充分吸附至膜上,有效預(yù)防分離器凝血。參數(shù)設(shè)置:上機(jī)前遵醫(yī)囑正確設(shè)置各項(xiàng)治療參數(shù)及報(bào)警范圍,認(rèn)真檢查裝置的嚴(yán)密性,避免崩管、漏血等不良事件的發(fā)生[11]。

3.2 治療中護(hù)理 ①嚴(yán)格無菌操作:DFPP治療過程是血液的輸出與回輸,一旦污染可導(dǎo)致全身感染,加上此技術(shù)的設(shè)備復(fù)雜,體外循環(huán)接頭多,各個(gè)管路要連接緊密,防止漏血及空氣栓塞。治療中需加強(qiáng)消毒隔離措施,注意嚴(yán)格洗手和物品專人專用;在建立和連接血管通路、廢棄濃縮血漿時(shí)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,避免接頭處及更換置換液過程中發(fā)生污染。本組未發(fā)生血液污染情況。②密切觀察病情變化:治療中持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征、瞳孔、面色和意識(shí)的變化,尤其是呼吸方式、頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度的變化,注意觀察病人四肢運(yùn)動(dòng)障礙是否加重、感覺障礙有何變化、尤其應(yīng)密切觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、多汗、吞咽和咳痰困難、血壓下降等MG危象的發(fā)生[12]。對(duì)于出現(xiàn)呼吸障礙甚至危及生命的病人應(yīng)及時(shí)做好氣管切開和人工呼吸的搶救與護(hù)理準(zhǔn)備。本組2例病人在治療過程中因痰無法咳出出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀,立即通知醫(yī)生,予以抬高床頭、及時(shí)吸痰、并加大氧流量,病人病情逐漸平穩(wěn),配合DFPP治療順利進(jìn)行。③正確輸入置換液:DFPP治療遵守等量置換原則,即血漿丟棄速度與置換液補(bǔ)充速度大致相等,根據(jù)此原則合理安排置換液的輸入,以保持血漿膠體滲透壓的穩(wěn)定,維持水、電解質(zhì)平衡。在病人循環(huán)穩(wěn)定的情況下,可先行生理鹽水置換,再行白蛋白膠體置換,治療中認(rèn)真做好出入量記錄,保持出入量平衡,防止因過度棄漿引起低血壓,輸入過快引起心臟負(fù)荷過重。本組3例病人在分離血漿進(jìn)行 1 000 mL～1 500 mL時(shí),突然出現(xiàn)頭暈、胸悶、心慌、心率增快、出汗等血壓下降癥狀,立即停止分離血漿、快速補(bǔ)液及吸氧等處理后血壓回升,繼續(xù)完成治療。④及時(shí)處理儀器報(bào)警:全程密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿濾過壓和二次膜壓力的變化,警惕監(jiān)測的壓力值在短時(shí)間內(nèi)上升速度過快,特別注意跨膜壓、血漿濾過壓和二次膜壓力值的變化,跨膜壓過高,紅細(xì)胞的有形成分容易被破壞而出現(xiàn)溶血;血漿濾過壓過高,血漿分離器中空纖維絲容易阻塞導(dǎo)致血漿分離器凝血;二次膜壓力過高,血漿成分分離器容易破膜。治療中壓力過高或過低時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查管路有無受壓、扭曲、打折、貼壁、漏血、漏氣、脫落或斷開及靜脈壺有無血凝塊形成,及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警,防止血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)造成凝血。本組2例病人在治療進(jìn)行至1.5 h～2.0 h時(shí)發(fā)生二次膜壓力進(jìn)行性升高報(bào)警,立即通過Auto/Manu鍵切換機(jī)器操作面板至手動(dòng)狀態(tài),持續(xù)按PV2約3 s將其監(jiān)測關(guān)閉,并下調(diào)分漿泵速至零,上調(diào)返漿泵/棄漿泵速至最大,迅速開啟血泵,予生理鹽水100 mL快速?zèng)_洗血漿成分分離器膜外層,很快二次膜壓力下降至正常范圍,繼續(xù)完成治療。

3.3 治療后護(hù)理 ①深靜脈置管的護(hù)理:保持穿刺點(diǎn)清潔干燥,預(yù)防交叉感染。敷料潮濕或污染時(shí)及時(shí)更換,導(dǎo)管留置期間應(yīng)定期換藥。注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫、壓痛和膿性分泌物等,如出現(xiàn)立即消毒處理更換敷料,必要時(shí)拔除導(dǎo)管。啟用和封管時(shí)均需嚴(yán)格無菌操作:啟用時(shí)嚴(yán)格消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈端接口,并用碘伏紗布包裹直至治療結(jié)束,禁止用乙醇消毒導(dǎo)管表面,防止管路老化,縮短使用壽命。封管時(shí)嚴(yán)格根據(jù)管腔容積先用20 mL生理鹽水脈沖式加壓沖洗管腔,再用2 mL注射器精確推注肝素封管液。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人的健康宣教,囑臥床休息,盡量減少穿刺側(cè)肢體活動(dòng),以防導(dǎo)管堵塞。本組未發(fā)生導(dǎo)管滲血、紅腫等并發(fā)癥。②預(yù)防和控制感染:DFPP治療在清除致病因子的同時(shí)機(jī)體也喪失了大量正常有用的抗體、補(bǔ)體和免疫球蛋白等物質(zhì),這些物質(zhì)的丟失可在短期內(nèi)削弱機(jī)體的免疫力,易使病人發(fā)生感染,另外由于大劑量使用激素可使免疫功能低下而繼發(fā)感染。而感染是誘發(fā)和加重MG危象的重要原因,也是MG危象難以控制的重要因素[13]。故每次穿刺及操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),防止醫(yī)源性感染,保持病室清潔衛(wèi)生,定期消毒和進(jìn)行空氣培養(yǎng),減少探視。此外還需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防皮膚、口腔、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染。同時(shí)加強(qiáng)熱量及營養(yǎng)補(bǔ)充,根據(jù)病情可行胃腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng),以提高病人機(jī)體免疫力及恢復(fù)能力。本組無一例發(fā)生感染。

4 小結(jié)

MG是以體液免疫介導(dǎo)為主的自身免疫性疾病,以體液免疫功能紊亂為主要病理基礎(chǔ),以骨骼肌無力和異常疲勞為主要臨床特征,嚴(yán)重者常因呼吸肌、吞咽肌進(jìn)行性無力或麻痹而危及生命。如何迅速緩解呼吸肌無力癥狀,恢復(fù)正常的肌肉傳導(dǎo)功能成為治療的關(guān)鍵,而要恢復(fù)正常的肌肉傳導(dǎo)功能,就必須快速清除AchR-Ab、補(bǔ)體及免疫復(fù)合物。傳統(tǒng)治療上常給予大量腎上腺皮質(zhì)激素、膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、丙種球蛋白等方法,但起效慢,療效不滿意。DFPP是標(biāo)準(zhǔn)血漿置換(plasma exchange,PE)技術(shù)的發(fā)展,它借助血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外循環(huán),經(jīng)血漿分離器(膜孔徑0.2 μm～0.6 μm)分離出來的血漿成分再經(jīng)過第2個(gè)具有更小膜孔(膜孔徑0.013 μm ～0.030 μm)的血漿成分分離器截留大分子量蛋白或致病免疫復(fù)合物,濾出的白蛋白等中小物質(zhì)與血細(xì)胞混合后回輸體內(nèi)[14],未被濾過的大分子物質(zhì)則被棄去,通過此法能迅速清除病人血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、抗原等致病因子,調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),清除封閉性抗體,恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能,使病情迅速緩解[15]。本研究結(jié)果顯示,DFPP治療后,觀察組臨床相對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組,總有效率分別為94.7%和 70.0%,兩組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后AchR-Ab均較治療前明顯降低(P<0.01),但觀察組下降程度較對(duì)照組大,表明DFPP治療能更有效清除體內(nèi)AchR-Ab。本文資料也顯示,兩組臨床絕對(duì)評(píng)分、癥狀開始緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。DFPP作為一種安全有效的治療方法,相對(duì)于傳統(tǒng)血漿置換,DFPP減少白蛋白丟失,亦減少新鮮血漿和白蛋白的輸入,可降低治療中低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。在達(dá)到治療目標(biāo)的同時(shí)還節(jié)省了大量新鮮血漿和白蛋白,減少了血漿過敏和某些經(jīng)血液傳播感染性疾病的發(fā)生[14],大幅度地降低了醫(yī)療費(fèi)用。DFPP單次治療效果不持久,一般24 h～48 h置換1次,1周～2周置換 3次～5次比較適宜[16]。對(duì)于MG危象病人,宜早期進(jìn)行 DFPP治療,可盡早改善臨床癥狀,縮短病程,減少用藥。行DFPP治療前做好心理護(hù)理及常規(guī)準(zhǔn)備、充分抗凝和預(yù)沖、正確設(shè)置各項(xiàng)治療參數(shù)及報(bào)警范圍;治療中嚴(yán)格無菌操作、密切觀察病情變化、正確輸入置換液、及時(shí)處理儀器報(bào)警;治療后做好深靜脈置管護(hù)理及預(yù)防和控制感染是保證治療效果的主要措施。

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