趙 華,程紅霞,王莎莎,安 暉,張 琳,趙 靜,郭 艷,馬旭紅,李春燕,王 琳

異基因造血干細(xì)胞移植是治療多種血液系統(tǒng)惡性疾病和遺傳性疾病的有效方法。尋找人類白細(xì)胞抗原(HLA)相合的供者是進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的前提,若無法在親緣間找到供者,只能依靠造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫提供與病人HLA配型相同的造血干細(xì)胞[1]。我科對(duì)1例急性淋巴細(xì)胞白血病病人實(shí)施非親緣異基因造血干細(xì)胞移植?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,21歲,在校大學(xué)生,主因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫物且進(jìn)行性增大”,經(jīng)血常規(guī)、骨髓象、融合基因、免疫分型檢測(cè)確診為T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞性白血病(T-ALL),行VCDLP(V為長春新堿,C為環(huán)磷酰胺,D為柔紅霉素,L為左旋門冬酰胺酶,P為強(qiáng)的松)方案誘導(dǎo)一療程達(dá)完全緩解,后予VDP 2周方案鞏固治療1個(gè)療程,共腰穿鞘注5次預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL),為達(dá)到疾病治愈的目的,欲行造血干細(xì)胞移植。病人系獨(dú)生子女,父母配型不合,向中華骨髓庫申請(qǐng)檢索配型后,經(jīng)初配及高分辨檢測(cè),尋找到與該病人HLA10個(gè)位點(diǎn)完全相合的志愿捐獻(xiàn)者。在等待供者方準(zhǔn)備的同時(shí)又予病人VDP方案鞏固1周,鞘注1次。個(gè)人史:體健,無不良嗜好,無毒害物質(zhì)接觸史。家族史:父母體健,否認(rèn)家族遺傳史。家庭狀況:獨(dú)女,父母均為下崗職工,家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差。經(jīng)費(fèi)來源一部分為學(xué)校捐款,一部分為其母親單位捐助。性格特征:該病人性格開朗,易于溝通。

2009年10月23日,經(jīng)全面體檢及藥浴后病人入無菌層流病房,予抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)+馬利蘭(BU)/環(huán)磷酰胺(CY)聯(lián)合全身照射(TBI)方案預(yù)處理,于移植當(dāng)天輸入HLA全相合的相同血型非血緣異基因外周血造血干細(xì)胞130 mL,干細(xì)胞分析計(jì)數(shù):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)290×109/L,單個(gè)核細(xì)胞(MNC)比例 90%,MNC計(jì)數(shù) 339.3×108個(gè)/kg,7.54×108個(gè)/kg,細(xì)胞表面的唾液黏蛋白(CD34+)為0.46%,計(jì)數(shù)3.5×106個(gè)/kg,移植后予抗排異反應(yīng)及對(duì)癥支持處理后,12 d外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>0.5×109/L,血小板>20×109/L,血象逐漸恢復(fù)至正常水平,28 d檢測(cè)STR(短串聯(lián)重復(fù)序列),受者、供者16個(gè)位點(diǎn)全相合,30 d檢測(cè)血液性染色體為XY(病人為女性,供者為男性),此例非血緣關(guān)系異基因外周血干細(xì)胞移植成功。

2 護(hù)理

經(jīng)全面收集資料后,科室制訂了個(gè)體化的移植護(hù)理方案,確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位。

2.1 移植前期護(hù)理 護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士、移植護(hù)士參加科室組織的移植病例討論及術(shù)前談話。請(qǐng)相關(guān)科室(內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等)會(huì)診,消除一切可能影響移植的隱患。因病人為中文系大學(xué)生,平日愛好廣泛,除必備的生活用物外允許病人自帶喜愛的書籍及影碟、M P3、紙、筆等。配備兩套移植經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理隊(duì)伍,以防護(hù)理人員發(fā)生感冒等感染癥狀時(shí),立即換人出艙,以確保病人安全。根據(jù)以往病人由于無菌艙空間小,風(fēng)機(jī)噪聲吵、娛樂、飲食受限,以及中心靜脈導(dǎo)管插入后的限制等,一時(shí)難以適應(yīng)環(huán)境,容易產(chǎn)生心理應(yīng)激的特點(diǎn),進(jìn)艙前以圖片的形式向病人展示了移植艙內(nèi)的環(huán)境,室內(nèi)物品的使用,并向其介紹了移植區(qū)護(hù)士,以減輕病人陌生感。了解該病人對(duì)移植過程中的困難估計(jì)不足,把移植手術(shù)想象得過于簡單等情況,在征求家屬意見后向其如實(shí)講解移植過程中可能遇到的困難及克服方法,避免因心理準(zhǔn)備不足導(dǎo)致的受挫感。

2.2 移植期護(hù)理

2.2.1 預(yù)處理期 預(yù)處理是對(duì)病人進(jìn)行的超大劑量化療或放療。盡可能殺滅體內(nèi)的異常細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞,破壞免疫系統(tǒng),為造血干細(xì)胞的植入、生長提供空間。病人因放療導(dǎo)致咽部輕度充血,吞咽時(shí)有異物感,每日3次口腔護(hù)理,觀察咽部黏膜變化,經(jīng)大量飲水、霧化吸入、并在室內(nèi)放置空氣加濕器,保持濕度在40%左右,后病人感咽部不適明顯好轉(zhuǎn)。病人有輕度胃腸道反應(yīng),囑病人在惡心時(shí),反復(fù)做深呼吸以減輕不適。嘔吐后及時(shí)清水漱口,反應(yīng)期間暫停進(jìn)食,給予輸注止吐劑,營養(yǎng)液補(bǔ)充能量,間歇期進(jìn)食少量清淡無菌流食,給予心理安慰及鼓勵(lì),并聽音樂轉(zhuǎn)移其對(duì)胃腸道癥狀的關(guān)注力。5 d后病人胃腸道反應(yīng)逐漸減輕,恢復(fù)至正常飲食,口腔黏膜光滑完整,食管黏膜損傷修復(fù),出入量及熱量平衡。體重較用藥前無明顯減輕。未發(fā)生出血性膀胱炎、血清學(xué)反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性。

2.2.2 干細(xì)胞輸注期 2009年10月30日凌晨,在中華造血干細(xì)胞資料庫、深圳紅十字會(huì)及深圳采集醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的護(hù)送下與受者HLA全相合的相同血型非血緣異基因外周血造血干細(xì)胞130 mL送達(dá)我科,干細(xì)胞分析計(jì)數(shù):WBC 290×109/L,M NC比例90%,MNC計(jì)數(shù) 339.3×108個(gè)/kg,7.54×108個(gè)/kg,CD34+為 0.46%,計(jì)數(shù)3.5×106個(gè)/kg。交接后護(hù)士遵醫(yī)囑立即給予單獨(dú)輸注。輸前給予抗過敏藥物,輸注過程心電、血壓監(jiān)護(hù),護(hù)士守候床旁,與病人交談,轉(zhuǎn)移對(duì)輸注的高度關(guān)注觀察滴速直到輸注完畢。干細(xì)胞輸注持續(xù)約40 min,過程順利,無外漏,無寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、腰痛、血尿等不適反應(yīng)。輸注后第2天,病人體溫高達(dá)40℃,排除其他引起發(fā)熱的原因后,考慮為輸注抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或無關(guān)供者外周造血干細(xì)胞引起的遲發(fā)反應(yīng),守候床旁嚴(yán)密觀察病情變化并安慰病人,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理后癥狀消失。

2.2.3 骨髓空虛期 又稱為極期,此期由于大劑量的放化療導(dǎo)致免疫系統(tǒng)全面摧毀,骨髓增生極度低下,外周血三系極低,嗜中性粒細(xì)胞為0,血小板達(dá)10×109/L以下。病人常因感染及出血導(dǎo)致死亡。預(yù)防感染、出血是本期最主要的任務(wù)。4 d病人中性粒細(xì)胞低至 0,血小板為10×109/L,每日清潔口腔,漱口,點(diǎn)眼、洗耳鼻、坐浴。隔日更換所有物品包括口杯、痰杯、臉盆、毛巾等,氯己定消毒液擦拭墻壁四周和地面。每日3餐高壓鍋消毒30 min,嚴(yán)格中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理,囑病人絕對(duì)臥床休息,加床檔保護(hù),避免摔傷,生活全面照顧,杜絕磕碰。病人不思飲食,灰心沮喪,抱怨不該移植,護(hù)士床旁鼓勵(lì)病人,告知其困難只是暫時(shí)的,并向她介紹以前移植成功的病例,自始至終護(hù)理人員都以自己飽滿的情緒感染病人,給病人以真摯、親切及安全感,減少了病人焦慮、恐懼的心理反應(yīng)。

2.2.4 恢復(fù)期護(hù)理 此期病人血象開始逐漸恢復(fù),但由于免疫屏障尚未完全建立,仍需無菌保護(hù)。同時(shí)還需嚴(yán)密觀察移植物抗宿主病(GVHD)和肝靜脈閉塞癥(VOD)的發(fā)生,因此還需在無菌艙繼續(xù)治療。12 d病人外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>0.5×109/L,血小板>20×109/L。病人煩躁不安,迫切要求出艙。告知病人不能出艙的理由,并在閑暇時(shí)主動(dòng)陪病人聊天、看電視,打撲克,鼓勵(lì)病人在室內(nèi)適度活動(dòng)。增加家屬通過對(duì)講機(jī)與病人交談的次數(shù)與時(shí)間。每日重點(diǎn)觀察病人有無腹瀉、皮疹,皮膚、鞏膜有無黃染,出入量是否平衡,測(cè)量腹圍、體重,及早發(fā)現(xiàn)GVHD及VOD。頭發(fā)脫落后及時(shí)更換床單、枕套,戴帽子以維持病人形象并減少因頭發(fā)脫落而引起的不舒適。告知病人不必沮喪,半年后可逐漸恢復(fù)正常,加強(qiáng)病人的心理護(hù)理[2]。

2.3 移植后期護(hù)理 移植后期指病人從無菌艙轉(zhuǎn)至普通病房或回家繼續(xù)觀察護(hù)理的階段。20 d病人從無菌艙轉(zhuǎn)至普通病房。因非親緣異基因造血干細(xì)胞移植后免疫重建相對(duì)延遲[2],生活環(huán)境改變,自我護(hù)理差,極易造成細(xì)菌、病毒和真菌的感染。且移植后急性和慢性GVHD的發(fā)生率高。除一般護(hù)理常規(guī)外,護(hù)士繼續(xù)觀察病人有無GVHD,并教會(huì)病人及家屬辨別的方法。因適度的GVHD可以促進(jìn)移植物抗白血病效應(yīng)(GVL)而預(yù)防復(fù)發(fā)。在及早發(fā)現(xiàn)GVHD的同時(shí)告知病人一旦出現(xiàn)GVHD時(shí)不必驚慌。病人出院后,護(hù)士向病人詳細(xì)介紹康復(fù)的注意事項(xiàng),如飲食及個(gè)人衛(wèi)生、營養(yǎng)支持,循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、保持愉悅心情及充足的睡眠。尤其強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑服藥,不隨意停減藥物。鼓勵(lì)自我護(hù)理并記錄日志,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)就醫(yī)。為避免病人疏忽大意,我們將移植后期注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目繪成文字表格的形式發(fā)給病人,同時(shí)安排專人負(fù)責(zé)每月跟蹤病人病情變化及按時(shí)督促病人就診,建立隨訪記錄。配合中華骨髓庫對(duì)非血緣移植后病人100 d、1年、2年的隨訪工作。

[1]黃河.非血緣供者異基因造血干細(xì)胞移植的療效與評(píng)價(jià)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(4):27-33.

[2]胡偉,顏霞.異基因造血干細(xì)胞移植住院病人的心理護(hù)理[J].全科護(hù)理,2007,5(2B):21-22.

[4]賀弋.研究生人體生理學(xué)課程雙語教學(xué)探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育研究),2004,6(2):134-135.