林 濤

親屬腎移植供者的遠(yuǎn)期預(yù)后與年齡選擇

林 濤

腎移植 親屬 供者 遠(yuǎn)期預(yù)后 年齡

活體器官移植是一種特殊類型的醫(yī)療實(shí)踐，是為了挽救別人生命而讓一個(gè)健康供者接受手術(shù)及由此帶來(lái)的短長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何最大程度的保障供者利益是醫(yī)學(xué)界和法律界最為關(guān)注的問(wèn)題。對(duì)親屬腎移植供者的評(píng)估，主要目的在于確保供者在心理、生理上符合腎臟捐贈(zèng)的要求，保障供者的長(zhǎng)期健康生活，同時(shí)兼顧受者的移植效果。本文擬結(jié)合腎移植供者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展及我院臨床實(shí)踐，探討親屬腎移植供者的年齡選擇。

供者的年齡上限

對(duì)供者的年齡上限，國(guó)際上并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以美國(guó)2007年的全國(guó)調(diào)查為例，59%的中心無(wú)年齡上限，1%為55歲、7%為60歲、21%為65歲、5%為70歲，而75歲的比例為4%。供者年齡上限的考量主要涉及兩個(gè)問(wèn)題，一是供者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，二是受者的移植效果?？紤]到供者的圍手術(shù)期安全，年齡≤65歲可能是目前比較適宜的標(biāo)準(zhǔn)。本中心超過(guò)1 000例親屬腎移植的臨床研究表明，供者年齡55歲～65歲與<55歲相比，受者中遠(yuǎn)期存活并無(wú)差別，同時(shí)供者未出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。供者年齡從65歲以下，按每10年分組，各組的受者存活率相當(dāng)。而國(guó)外研究多數(shù)認(rèn)為老年供者可能降低受者存活。其原因主要在于我們對(duì)供者有更為嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，包括血壓、腎功能及體質(zhì)量指數(shù)等。

年齡>65歲并非捐獻(xiàn)腎臟的絕對(duì)禁忌。在別無(wú)選擇的情況下，為挽救受者生命也可考慮施行，但應(yīng)該有更為嚴(yán)格的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。不僅應(yīng)進(jìn)行親屬腎移植的相關(guān)評(píng)估，還應(yīng)對(duì)手術(shù)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查，同時(shí)應(yīng)充分告知供受者，高齡供者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于年輕供者，且受者的長(zhǎng)期腎功能有可能不如年輕供者，對(duì)年輕受者可能更是如此。

供者的年齡下限

我國(guó)法律規(guī)定供者必須年滿18歲，因此從法律上18歲是供者下限。但從醫(yī)學(xué)角度，是否年滿18歲且評(píng)估達(dá)標(biāo)的年輕人就適合捐獻(xiàn)呢？回答這個(gè)問(wèn)題首先應(yīng)了解供者長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展。國(guó)內(nèi)由于開展親屬腎移植時(shí)間尚短，目前尚無(wú)高質(zhì)量的供者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)研究。近幾年，NEJM、JAMA等發(fā)表了數(shù)篇大樣本臨床研究，最長(zhǎng)時(shí)間隨訪40年。這些研究表明，親屬腎移植供者的總體風(fēng)險(xiǎn)不大，遠(yuǎn)期死亡率與對(duì)照基本相同。但供者終末期腎病(ESRD)的發(fā)病率較健康對(duì)照有增加的趨勢(shì)，盡管其絕對(duì)發(fā)病的人數(shù)極少，且比例顯著低于普通人群。年齡是供者ESRD的最主要危險(xiǎn)因素之一，年輕供者的ESRD發(fā)病率顯著增加。但年輕供者的風(fēng)險(xiǎn)到底多高，迄今并無(wú)定論。以<30歲供者為例，按預(yù)期壽命80歲計(jì)算，需要觀察50年以上，目前尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)支持。而正因?yàn)槟贻p供者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)不明確，加上其漫漫人生路上的各種挑戰(zhàn)，對(duì)年輕供者應(yīng)更為謹(jǐn)慎。我們通常不建議30歲以下的可能供者進(jìn)行親屬腎臟捐獻(xiàn)。只有當(dāng)受者是家庭的唯一支柱，且病情或其他條件不允許等待，在充分與供受者交流供者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)后施行手術(shù)。

研究供者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的困難

準(zhǔn)確評(píng)估供者的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)是制定器官捐獻(xiàn)相關(guān)政策的基礎(chǔ)，而現(xiàn)有研究盡管多發(fā)表于最高級(jí)別臨床醫(yī)學(xué)雜志，但均存在各種缺陷，導(dǎo)致結(jié)論的不確定性。由于倫理問(wèn)題，不可能進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，退而求其次應(yīng)進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究，采用合理的對(duì)照并觀察足夠長(zhǎng)的時(shí)間。然而，不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，供者的長(zhǎng)期隨訪非常困難。美國(guó)2年后能按時(shí)隨訪的供者僅為20%，最大困難是經(jīng)費(fèi)缺乏。而我們和國(guó)內(nèi)其他單位嘗試讓供者回醫(yī)院復(fù)查，手術(shù)1年后能夠完成隨訪的供者不足50%。此外，由于供者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率低，當(dāng)研究樣本量大，而事件發(fā)生率低時(shí)，從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可能造成過(guò)度擬合，影響結(jié)果的最終判斷，這也是此類研究目前面臨的共同難題。

總之，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)及我們的實(shí)踐來(lái)看，供者年齡在30～65歲似乎較為安全，但安全年齡的最終確定有待于高質(zhì)量的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究顯示，親屬腎移植不僅能挽救生命，與長(zhǎng)期透析相比，還能顯著減少醫(yī)療支出。同時(shí)，移植受者恢復(fù)健康重返工作，可以創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值。因此，器官捐獻(xiàn)從某種意義上說(shuō)是一種公益行為，移植界有義務(wù)在國(guó)家經(jīng)費(fèi)的支持下對(duì)供者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，保障供者的長(zhǎng)期健康，準(zhǔn)確評(píng)估供者的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，從而調(diào)整親屬腎移植的相關(guān)策略，使更多患者和其家庭獲益。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.010

四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科研究所 器官移植中心(成都，610041)(林 濤：主任醫(yī)師、教授，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)移植分會(huì)腎移植委員會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)透析移植分會(huì)常務(wù)委員等)

2016-09-19