王淑偉 張絲雨 劉 楠 陳 瑩 馬健飛 王力寧 栗霄立

膜性腎病合并新月體形成患者的臨床及病理分析

王淑偉 張絲雨 劉 楠 陳 瑩 馬健飛 王力寧 栗霄立

目的：膜性腎病(MN)合并新月體形成的患者相對(duì)少見，除外繼發(fā)性因素后更少有報(bào)道。本文將探討此類患者的臨床、病理特征和預(yù)后特點(diǎn)。 方法：回顧性分析我院腎活檢提示MN且伴新月體形成患者，除外繼發(fā)性因素，并在同期無新月體形成的特發(fā)性膜性腎病(IMN)患者中隨機(jī)選取60例為對(duì)照組，比較兩組患者臨床和病理特征，并對(duì)觀察組患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果：15例MN伴新月體形成患者24h尿蛋白定量、腎功能不全比例、腎活檢時(shí)血清肌酐水平、間質(zhì)纖維化/小管萎縮(IFTA)及間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度均高于對(duì)照組，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、血紅蛋白水平低于對(duì)照組，腎組織病理分期較對(duì)照組分期晚(P<0.05)，3例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)因素。 結(jié)論：MN伴新月體形成是一類特殊的病理現(xiàn)象，臨床和病理表現(xiàn)更為嚴(yán)重，需要在長(zhǎng)期隨訪觀察中排除全身系統(tǒng)性疾病的可能。

膜性腎病 新月體 臨床病理

膜性腎病(MN)是常見的腎臟病理類型之一，既可為特發(fā)性，也可繼發(fā)于自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物和重金屬等其他疾病[1-2]。典型臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，70%～80%患者為腎病綜合征。MN預(yù)后差別較大，約1/3的患者可自發(fā)緩解，約1/3患者逐漸進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)[3-4]。典型的病理特征為腎小球基膜(GBM)上皮側(cè)廣泛免疫復(fù)合物沉積，足突融合，GBM增厚。

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、新月體和毛細(xì)血管袢壞死等病變?cè)谔匕l(fā)性膜性腎病(IMN)中極為少見。新月體是腎小囊腔內(nèi)出現(xiàn)的細(xì)胞或其他有形成分，并擠壓毛細(xì)血管袢[5]，可見于各種病因?qū)е碌哪I小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重?fù)p傷和斷裂[6]。IMN與新月體等增殖性病變共存的現(xiàn)象臨床相對(duì)少見，多見于MN合并抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎、抗GBM腎炎以及與IgA腎病重疊發(fā)病時(shí)[7-13]。本研究篩選納入15例該類患者，分析其臨床表現(xiàn)特征、病理特點(diǎn)和預(yù)后，并與類似報(bào)道進(jìn)行了比較分析。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 回顧性分析2009年8月至2015年10月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科行腎活檢，病理提示為MN的1 081例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎活檢病理提示MN同時(shí)可見新月體形成。(2)已除外引起繼發(fā)性MN病因：自身免疫性疾病、病毒性肝炎、慢性感染、腫瘤、藥物及重金屬中毒等。(3)抗GBM抗體和ANCA陰性。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者共15例(1.4%)。隨機(jī)選取同期無新月體形成腎組織磷脂酶A2受體(PLA2R)陽性的IMN患者60例為對(duì)照組。

研究方法

臨床資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、腎功能、血清肌酐、血清白蛋白、ANCA、抗GBM、ANA、補(bǔ)體、24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)。根據(jù)CKD-EPI公式評(píng)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

病理檢查 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢，光鏡組織經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋，連續(xù)切片。常規(guī)行HE、PAS、PASM和Masson染色。免疫熒光組織采用直接法行IgG、IgG亞型、IgA、IgM、C3、C4、 Clq、Fibrin染色。間接法行腎組織PLA2R和THSD7A染色。強(qiáng)度分級(jí)采用0～3+。腎組織腎間質(zhì)纖維化/小管萎縮(IFTA)和腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)評(píng)分采用半定量法。

相關(guān)定義 腎病范圍蛋白尿：尿蛋白定量>3.5 g/24h。血尿：尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞>3個(gè)/高倍鏡視野。低白蛋白血癥：血清白蛋白<30 g/L。腎病綜合征：腎病范圍蛋白尿，低白蛋白血癥。完全緩解：尿蛋白定量≤0.3 g/24h。部分緩解定義：24h尿蛋白定量較基線下降≥50%，但絕對(duì)值>0.3 g/24h。腎功能不全：eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)。終末期腎病(ESRD)：eGFR<15 mL/(min·1.73m2) 或需要持續(xù)性腎替代治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17. 0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料和等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，頻數(shù)<1時(shí)或>20%理論頻數(shù)<5采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床和實(shí)驗(yàn)室特征 納入研究的15例MN合并新月體患者中，男8例、女7例，均表現(xiàn)為蛋白尿，尿蛋白定量高于對(duì)照組。腎病范圍蛋白尿14例(93.3%)，低白蛋白患者13例(86.7%)，腎病綜合征12例(80.0%)。所有患者均伴有血尿，其中1例表現(xiàn)為肉眼血尿，但與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.29)。腎活檢時(shí)合并腎功能不全比例、血清肌酐均高于對(duì)照組。血紅蛋白、eGFR低于對(duì)照組。兩組血白蛋白、尿NAG和尿氨基酸比較無差異(表1)。

表1 膜性腎病伴新月體形成患者與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率；NAG:N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

病理特征 觀察組光鏡組織平均腎小球數(shù)(15.13±5.13)個(gè)，均表現(xiàn)GBM彌漫釘突狀形成，可見鏈環(huán)狀改變4例。新月體形成腎小球比例中位數(shù)為7%(4%～38%)。未見GBM斷裂，1例患者見纖維素樣壞死。4例(27%)患者可見系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)輕度增生。未見內(nèi)皮細(xì)胞增生。13例腎組織PLA2R染色陽性。對(duì)照組腎組織PLA2R染色均為陽性。IFTA和間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度均高于對(duì)照組(P<0.001)。免疫熒光以IgG(100%)和C3(87%)沉積為主，11例(73%)以IgG4沉積為主。組織病理分期較對(duì)照組分期晚(P=0.005)(表2，圖1、2)。

表2 膜性腎病伴新月體形成患者與對(duì)照組病理比較

IFTA：間質(zhì)纖維化/小管萎縮

治療與隨訪 觀察組患者隨訪中位數(shù)為11個(gè)月(1～62個(gè)月)。應(yīng)用強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療8例，聯(lián)合嗎替麥考酚酯3例，聯(lián)合他克莫司1例，聯(lián)合雷公藤1例。1例單用激素，1例單用雷公藤治療。12個(gè)月完全緩解2例，部分緩解7例。11例患者尿蛋白定量仍>1 g/24h。2例腎功能惡化并進(jìn)展至ESRD。例4應(yīng)用強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療7個(gè)月無緩解后改用小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合他克莫司口服，2個(gè)月后達(dá)到完全緩解，腎功能維持正常范圍。例15在環(huán)磷酰胺2g后出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害(谷丙轉(zhuǎn)氨酶700 IU/L)停藥。例6和例9發(fā)現(xiàn)下肢血栓。例12在腎活檢1年后出現(xiàn)腦梗塞，左側(cè)肢體活動(dòng)受限。

例12患者在隨訪中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，口干、眼干，ANA 1:80，抗ds-DNA陰性，偶有抗SSA陽性，臨床上不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡。例10在腎活檢3年后確診肝癌。例14在腎活檢(PLA2R++)1個(gè)月后懷疑消化道腫瘤，且出現(xiàn)pANCA陽性，ANA 1:80陽性，抗SSA陽性，出現(xiàn)腎功能急性惡化，嚴(yán)重心力衰竭，行血液透析治療。余12例患者隨訪中暫未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)病因。

討 論

MN典型病理特征為GBM上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，足突融合消失，伴GBM增厚。新月體是腎小球增殖性病變之一，見于ANCA相關(guān)性血管炎、抗GBM急進(jìn)性腎炎、免疫復(fù)合物性新月體腎炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

圖1 病例1腎組織病理A: 腎小球基膜增厚，上皮側(cè)見釘突形成，細(xì)胞性大新月體形成(PAS，×200);B: IgG(+++)沿腎小球毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積(IF，×200);C: IgG4(+++)沿腎小球毛細(xì)血管壁呈細(xì)顆粒狀沉積(IF，×200);D: PLA2R(++)沿腎小球毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積(IF，×200)

圖2 病例14患者腎組織病理A： 腎小球基膜彌漫性增厚，彌漫釘突形成，細(xì)胞纖維性新月體形成(PAS,200);B： 腎小球基膜上皮側(cè)嗜復(fù)紅蛋白沉積，細(xì)胞纖維性新月體形成(Masson，×200);C： IgG(+++)沿腎小球毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積(IF，×200);D： PLA2R(++)沿腎小球毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積(IF，×200)

由于病理形成機(jī)制的不同，IMN中罕見新月體形成。當(dāng)在MN患者腎活檢病理出現(xiàn)新月體性病變時(shí)首先應(yīng)考慮是否為Ⅴ型或者Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型狼瘡性腎炎[10]。除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了MN合并各種類型新月體性腎小球腎炎的情況[7-9,11-12]。

本研究中15例伴新月體形成的MN，在住院期間通過追溯病史和全面檢查，均排除了繼發(fā)性MN的常見原因。與對(duì)照組比較，患者24h尿蛋白定量、腎活檢時(shí)血清肌酐值及腎功能不全比例均高于對(duì)照組。血紅蛋白、eGFR低于對(duì)照組。組織病理分期較對(duì)照組分期晚，IFTA、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較對(duì)照組明顯，表明該患者患者的臨床和病理表現(xiàn)更為嚴(yán)重。

Rodriguez等[14]報(bào)道的19例MN合并新月體形成患者，臨床上表現(xiàn)為明顯的蛋白尿，均有血尿，84%患者活檢時(shí)即有腎功能損傷。新月體腎小球比例25%，7例系膜細(xì)胞輕度增生，IFTA輕度15例，中度4例，重度1例，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。MN-Ⅱ期及以上者例16例(84%)，4例患者在腎活檢后9個(gè)月內(nèi)進(jìn)展至ESRD。本研究結(jié)果與其報(bào)道的研究結(jié)果類似。不同的是本研究目前共只有2例患者進(jìn)展至ESRD，預(yù)后相對(duì)較好[2/15(13%)vs4/19(21%)，可能與本組患者新月體腎小球比例中位數(shù)為7%(4%～38%)，明顯低于Rodriguez等[14]報(bào)道的新月體腎小球比例，以及本組患者隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

PLA2R是表達(dá)于足細(xì)胞表面的特異性抗原，在IMN腎組織中敏感性75% (95%CI 65%～84%)，特異性83% (95% CI 72%～90%)[15]，目前已作為IMN標(biāo)志性受體。而IgG4與IMN的發(fā)病機(jī)制和病理損害密切相關(guān)[16]，文獻(xiàn)報(bào)道IMN中IgG1及IgG4均可表達(dá)，但lgG4表達(dá)明顯高于IgGl[17-18]。管音[19]等報(bào)道腎小球IgG4亞型診斷IMN的靈敏度89.8%，特異度52.3%；PLA2R與IgG4亞型共陽性的靈敏度59．3%，特異度100%。本研究MN伴新月體形成患者腎組織PLA2R染色13例(13/15，87%)為陽性。以IgG4亞型為主11(73%)例。隨訪中12(80%)例患者均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)病因。Rodriguez等[14]報(bào)道的病例中38%PLA2R陽性，隨訪中16(84%)例患者未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)病因。

IMN病程進(jìn)展相對(duì)緩慢，有較高的自發(fā)緩解率，臨床治療方法在國內(nèi)外仍存在不同觀點(diǎn)[3]。我們觀察的15例患者主要應(yīng)用強(qiáng)的松或聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、他克莫司或嗎替麥考酚酯)治療。12個(gè)月內(nèi)尿蛋白緩解率60%(9/15)，大多數(shù)患者(13/15，87%)腎功能改善或無惡化。2例(13%)患者進(jìn)展至ESRD。值得注意的是1例患者(例4)應(yīng)用強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療7個(gè)月無緩解后改用小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合他克莫司口服，2個(gè)月后達(dá)到完全緩解。既往多篇文獻(xiàn)報(bào)道他克莫司對(duì)MN尿蛋白緩解效果較好，對(duì)激素及環(huán)磷酰胺不敏感的病例仍有比較高的緩解率[20-22]。本研究也觀察到類似結(jié)果。

值得關(guān)注的是，本研究中1例患者(例14)臨床上為腎病綜合征表現(xiàn)，病理提示MN，免疫熒光PLA2R(++)，以IgG4亞型沉積為主，高度懷疑IMN。但是腎活檢1個(gè)月后懷疑消化道腫瘤，且pANCA陽性，ANA 1:80陽性，抗SSA陽性，后出現(xiàn)急進(jìn)性腎功能不全，最終進(jìn)展至ESRD。1例患者(病例10)腎活檢3年后發(fā)現(xiàn)肝癌。1例(例12)患者腎活檢6個(gè)月后臨床上不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡。因此，對(duì)于該類患者應(yīng)注意排查繼發(fā)性因素或合并其他新月體性腎小球疾病的證據(jù)，并需長(zhǎng)期隨訪關(guān)注可能的繼發(fā)因素。管音等[19]觀察到部分MN患者活檢時(shí)即存在明確的繼發(fā)性病因，但血清抗PLA2R抗體和腎小球IgG4又同時(shí)呈陽性。Larsen等[15]發(fā)現(xiàn)部分診斷為丙肝相關(guān)性MN、類肉瘤相關(guān)MN和腫瘤相關(guān)性MN患者腎組織PLA2R和IgG4均為陽性。因此，這類臨床診斷為繼發(fā)性MN的患者是否存在原發(fā)性MN合并其他疾病的可能，對(duì)于此類患者是以治療繼發(fā)因素為主還是按IMN治療更好，這需要引起臨床研究者注意。

綜上所述，MN合并新月體患者蛋白尿和腎功能損害更明顯，貧血較重。腎臟病理除了新月體形成，可見較嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損傷及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，而且病理分期較晚。目前可以認(rèn)為至少部分MN合并新月體形成的患者為IMN，可能是較特殊的一種病理類型。這類患者需要長(zhǎng)期觀察隨訪，排查繼發(fā)因素。

1 Ronco P,Debiec H.Antigen identification in membranous nephropathy moves toward targeted monitoring and new therapy.J Am Soc Nephrol,2010,21(4):564-569.

2 Glassock RJ.The pathogenesis of membranous nephropathy:evolution and revolution.Curr Opin Nephrol Hypertens,2012,21(3):235-342.

3 Waldman M,Austin HA 3rd.Treatment of idiopathic membranous nephropathy.J Am Soc Nephrol,2012,23(10):1617-1630.

4 Polanco N,Gutiérrez E,Covarsí A,et al.Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy.J Am Soc Nephrol,2010,21(4):697-704.

5 鄒萬忠.腎活檢病理檢查的常見病變//鄒萬忠.腎臟病理學(xué)(第2版).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:9.

6 王君,丁潔.腎臟疾病中新月體的形成及相關(guān)機(jī)制.中華腎臟病雜志,2006,22(9):583-586.

7 Nasr SH,Said SM,Valeri AM,et al.Membranous glomerulonephritis with ANCA-associated necrotizing and crescentic glomerulonephritis.Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(2):299-308.

8 Nayak SG,Satish R.Crescentic transformation in primary membranous glomerulopathy:association with anti-GBM antibody.Saudi J Kidney Dis Transpl,2007,18(4):599-602.

9 Tse WY,Howie AJ,Adu D,et al.Association of vasculitic glomerulonephritis with membranous nephropathy:a report of 10 cases.Nephrol Dial Transplant,1997,12(5):1017-1027.

10 唐政,吳燕,王慶文,等.各類新月體腎炎的臨床特點(diǎn).腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10(2):110-113.

11 Kanodia K,Vanikar A,Patel R,et al.Membranous Nephropathy With MPO-ANCA-Associated Crescentic GN.Nephrourol Mon,2014,6(6):e20701.

12 Kim YH,Kim HR,Ham YR,et al.A Case of Membranous Glomerulonephritis with Superimposed Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Rapidly Progressive Crescentic Glomerulonephritis.Chonnam Med J,2015,51(2):102-105.

13 王素霞,鄒萬忠,楊莉,等.膜性腎病合并 IgA 腎病的臨床病理特點(diǎn).中華病理學(xué)雜志,2007,36(3):171-174．

14 Rodriguez EF,Nasr SH,Larsen CP,et al.Membranous nephropathy with crescents:a series of 19 cases.Am J Kidney Dis,2014,64(1):66-73.

15 Larsen CP,Messias NC,Silva FG,et al.Determination of primary versus secondary membranous glomerulopathy utilizing phospholipase A2 receptor staining in renal biopsies.Mod Pathol,2013,26(5):709-715.

16 Oliveira DB.Membranous nephropathy:an IgG4-mediated disease.Lancet,1998,351(9103):670-671.

17 吳義超,劉志紅,蘇健,等.特發(fā)性膜性腎病的分子病理特征.腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(2):153-155．

18 何志軍,楊琪,潘濤,等.IgG亞型在乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病與特發(fā)性膜性腎病腎小球中沉積特點(diǎn)的研究.診斷病理學(xué)雜志,2007,14(6):464-465．

19 管音,李航,段琳,等.血清抗PLA2R抗體和腎小球IgG4聯(lián)合檢測(cè)在膜性腎病診斷中的應(yīng)用.中華腎臟病學(xué)雜志,2015,31(3):198-202.

20 Cattran DC,Appel GB,Hebert LA,et al.Cyclosporine in patients with steroid-resistant membranous nephropathy:a randomized trial.Kidney Int,2001,59(4):1484-1490.

21 Naumovic R,Jovanovic D,Pavlovic S,et al.Cyclosporine versus azathioprine therapy in high-risk idiopathic membranous nephropathy patients:A 3-year prospective study.Biomed Pharmacother,2011,65(2):105-110.

22 Lai WL,Yeh TH,Chen PM,et al.Membranous nephropathy:a review on the pathogenesis,diagnosis,and treatment.J Formos Med Assoc,2015,114(2):102-111.

(本文編輯 青 松 加 則)

Clinicopathologic characteristics in membranous nephropathy with crescent formation

WANGShuwei，ZHANGSiyu，LIUNan，CHENYing，MAJianfei，WANGLining，LIXiaoli

DepartmentofNephrology,TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor:LIXiaoli(E-mail:lixl@cmu1h.com)

T Objective：To investigate the clinicopathologic characteristics in membranous nephropathy (MN) patients with crescent formation. Methodology：Seventy five patients who were biopsy-proven idiopathic MN with crescent formation in the absence of systemic autoimmune disease or other etiologic factors were enrolled into this retrospective study. According to whether or not histological crescent formation they were divided into two groups: 15 patients with crescent formation and 60 patients without crescents as controls. The clinicopathological and laboratory data of the two groups were collected．Treatment and follow-up of patients with crescentic MN were analyzed. Results：Significantly higher serum creatinine and percentages of renal failure in the MN with crescents group than that in the controls, with especially severe proteinuria and decreased hemoglobin (P<0.05). Remarkably higher rates of interstitial fibrosis /tubular atrophy ( IFTA) and the infiltration of inflammatory cell in the MN with crescents group than those in the controls (P<0.05). The stage of the crescents MN group is posterior to that of the controls (P<0.05). Conclusion：Membranous nephropathy with crescents is a distinctive combination, which presents heavy clinical manifestations and serious pathological changes. Long-term follow-up should be conducted to exclude further secondary etiologic factors.

membranous nephropathy crescent clinicopathological

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.003

遼寧省科研基金(201202254)

中國醫(yī)科大學(xué)碩士研究生(王淑偉)，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科(沈陽，110001)

栗霄立(E-mail:lixl@cmu1h.com)

2016-05-20

? 2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有