郭紅偉 張麗萍 徐民剛 王旭剛 劉卓林 段濤

·論著·

重癥膽源性胰腺炎32例的手術(shù)時機(jī)與預(yù)后分析

郭紅偉 張麗萍 徐民剛 王旭剛 劉卓林 段濤

目的探討重癥膽源性胰腺炎(SBP)的手術(shù)時機(jī)與預(yù)后的關(guān)系。方法將SBP患者按照發(fā)病至手術(shù)時間<7 d、7～14 d、>14 d進(jìn)行分組，比較各組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。結(jié)果2006年至2009年共收治32例SBP患者，男15例，女17例，平均年齡51歲。發(fā)病7 d內(nèi)手術(shù)9例，均為膽管梗阻者；7～14 d內(nèi)手術(shù)12例，均為早期非手術(shù)治療效果不佳或加重者；>14 d手術(shù)者11例。三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為44.4%、50.0%和45.5%，無顯著差異(P>0.05)；病死率分別為11.1%、16.7%和18.2%，亦無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論SBP應(yīng)采用個體化的處理方針,伴有膽道梗阻、化膿性膽管炎或病情發(fā)展迅猛而非手術(shù)治療無效者應(yīng)盡早手術(shù)，這是降低SBP病死率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

重癥膽源性胰腺炎； 外科手術(shù)； 預(yù)后； 手術(shù)后并發(fā)癥

重癥膽源性胰腺炎(SBP)的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)指征一直存在爭議。正確掌握SBP的手術(shù)時機(jī)對其預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。本文回顧性分析2006年1月至2009年1月我院收治的32例SBP患者治療結(jié)果以及預(yù)后，探討手術(shù)時機(jī)的選擇。

資料與方法

一、臨床資料

本組手術(shù)治療的32例SBP患者中,男15例,女17例。年齡17～74歲,平均51歲。所有病例均無高血鈣和三酰甘油代謝障礙等病史,發(fā)病前無酗酒和暴食史,均為首次入院?；颊呔型话l(fā)性腹部劇痛，惡心、嘔吐、腹脹,伴有腹膜刺激征,血淀粉酶增高,超聲和CT檢查提示胰腺彌漫性腫大,密度不均,邊界不清,胰腺不同程度壞死及胰周滲出。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時還具備如下條件：(1)有膽石病史； (2)發(fā)病以膽囊炎及膽絞痛為始發(fā)癥狀；(3)血清膽紅素>40 μmol/L，或血清堿性磷酸酶>225 U/L，或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>75 U/L；(4)B超檢查顯示膽囊(管)結(jié)石伴炎性改變。

二、治療方法

發(fā)病7 d內(nèi)手術(shù)者9例，行胰腺包膜松解加引流8例,胰腺壞死組織清除1 例，同時均行膽囊切除加膽總管探查及引流；發(fā)病7～14 d內(nèi)手術(shù)12例,行胰腺包膜松解7例,胰腺壞死組織清除5例，同時行膽囊切除加膽總管引流7例,單純膽囊切除5例。急性期內(nèi)手術(shù)患者多因合并有膽管炎而急診剖腹手術(shù),手術(shù)方式以解除膽道梗阻為主,胰周引流為輔。發(fā)病>14 d手術(shù)11例，3例行胰腺包膜松解術(shù),2例胰腺膿腫外引流術(shù),6例胰腺未予處理，同時5例行單純膽囊切除術(shù),4例行膽囊切除加膽總管引流術(shù),膽囊取石后行造瘺術(shù)2例。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)以及Fisher精確概率法，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥15例(46.9%),7 d內(nèi)手術(shù)者4例(44.4%)，7～14 d 6例(50.0%)，>14 d 5例(45.5%)，三組間比較無顯著差異(P>0.05，表1)。術(shù)后住院時間26～110 d。17例治愈。病死5例(15.6%),其中7 d內(nèi)手術(shù)者1例，7～14 d手術(shù)者2例，>14 d手術(shù)者2例，三組間比較亦無顯著性差異(P>0.05，表1)。病死原因?yàn)槟摱狙Y1例，腎臟和呼吸功能衰竭3例,嚴(yán)重胰周感染繼發(fā)膿毒血癥1例。

討 論

膽道疾病是急性胰腺炎(AP)發(fā)病的最常見因素[2]，主要是膽石嵌頓在Vater壺腹或膽石遷移過程中造成的Oddi括約肌水腫痙攣,引起膽汁胰液排泌不暢所致。因此外科手術(shù)治療是治愈SBP的關(guān)鍵，但對手術(shù)時機(jī)的選擇仍有爭議。主張延期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為[3-4]，SBP早期手術(shù)并發(fā)癥多,可能出現(xiàn)全身應(yīng)激性反應(yīng), 加重全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),病死率高；而早期非手術(shù)治療有利于患者度過早期嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)期,同時糾正感染、中毒性休克，可改善各臟器狀況, 有利于晚期或擇期手術(shù)。此外，延期手術(shù)患者胰腺病變組織分界清晰，便于手術(shù)去除壞死組織。但有研究表明[5],膽道梗阻的時間與胰腺局部和全身的病理變化呈正相關(guān)。盡快解除膽胰管流出通道的梗阻,消除胰腺壞死的誘因，可使胰腺炎的病理過程得以控制,故應(yīng)早期手術(shù)或急診手術(shù)[6-7]。2001年中華醫(yī)學(xué)會重癥急性胰腺炎(SAP)診治原則草案[8]中指出，凡伴有膽道梗阻者,應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù)。因此，有研究者提出SAP手術(shù)治療應(yīng)采取“個體化”方案[9]。本組對因膽道梗阻引起的SBP患者采取早期手術(shù)治療，解除梗阻，去除感染病因；對非手術(shù)治療效果差，或出現(xiàn)嚴(yán)重感染、休克或呼吸、腎功能障礙并難以糾正時及時予以手術(shù)治療。同延期手術(shù)相比較，不同時間手術(shù)者的治愈率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，表明治療應(yīng)遵循的原則是“個體化治療,延期手術(shù)”。從膽道病變分析,要考慮有無梗阻及臨床類型，有梗阻者需及時去除病因。

近年研究發(fā)現(xiàn)，SAP所引起的SIRS可導(dǎo)致發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高及多器官系統(tǒng)功能衰竭(MOSF)等多種臨床表現(xiàn)[10]。造成患者病死的主要原因往往不是胰腺炎疾病的本身,而是由SIRS產(chǎn)生的并發(fā)癥,MOSF是SAP患者早期病死的主要原因[11-12]。

表1各組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及病死例數(shù)

組別例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(率,%)膿毒血癥呼吸功能衰竭腎功能衰竭胰漏腸漏肺部感染病死例數(shù)(率,%)<7d組90002(22.2)1(11.1)1(11.1)1(11.1)7～14d組121(8.3)3(25.0)1(8.3)1(8.3)002(16.7)>14d組112(18.2)1(9.1)2(18.2)0002(18.2)

本組7 d內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率同7 d后手術(shù)者相比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但7 d內(nèi)手術(shù)患者的呼吸功能衰竭、腎臟功能衰竭和膿毒血癥發(fā)生率低于延期手術(shù)組，其原因可能是早期術(shù)后持續(xù)灌洗引流可徹底清除滲入腹腔內(nèi)酶性積液、損傷性炎癥介質(zhì)及胰周壞死組織，從而有效地減輕急性反應(yīng)期損傷性炎癥介質(zhì)對全身毛細(xì)血管內(nèi)皮及胰外重要臟器損傷，有效阻斷胰腺炎的病程進(jìn)展，阻止MOSF的發(fā)生[13]。另外早期手術(shù)者的手術(shù)處理較簡單,手術(shù)時間較短,對機(jī)體的損傷較輕,不會增加手術(shù)本身的并發(fā)癥。因此早期手術(shù)對減少術(shù)后并發(fā)癥可能起著積極作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案).中華外科雜志,1997,35:773-775.

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2010-09-10)

(本文編輯：屠振興)

Timingandprognosisofsurgicaloperationfor32patientswithsevereacutebiliarypancreatitis

GUOHong-wei,ZHANGLi-ping,XUMin-gang,WANGXu-gang,LIUZhuo-lin,DUANTao.

DepaertmentofGeneralSurgery,SecondPeople′sHospitalofChangzhi,Changzhi046000,China

ObjectiveTo investigate the timing of surgical operation and prognosis of patients with severe biliary pancreatitis (SBP).MethodsThe patients were classified into three groups according to the interval between disease onset and operation time (<7 d, 7～14 d, >14 d). The incidence of complications and mortality were compared among the 3 groups.ResultsA total of 32 patients of acute pancreatitis due to biliary tract diseases between 2006 and 2009 were included, and there were 15 males and 17 females with a median age of 51 years old. 9 patients

operation within 7 days of disease onset and all of these patients were complicated with biliary obstruction; 12 patients received operation between 7～14 days of disease onset and all of these patients were non-respondent to early non-operative management. 11 patients received operation after 14 days. The complication rates in the three groups were 44.4%, 50.0% and 45.5%, respectively, the difference was not statistically significant (P>0.05). The mortality rates in the three groups were 11.1%, 16.7% and 18.2%, respectively, and the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionsThe management of SBP should be individualized. Patients with biliary obstruction, suppurative cholangitis or non-respondent to early non-operative management shall be managed surgically, and this is critical to decrease the mortality rates and improve prognosis.

Severe biliary pancreatitis; Surgical procedures, operative; Prognosis; Postoperative complications

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.003

046000 山西長治，山西省長治市第二人民醫(yī)院普外科