楊 芳王鴻章 方 毅謝學(xué)軍 羅俊雄陳 娟

2成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科研究生

3成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

患者，男，26歲，未婚，因“左眼下方視物遮擋5小時(shí)，加重4小時(shí)”于2009年12月27日急來(lái)我院眼科就診。 患者半年前因左眼上方視物遮擋2天來(lái)我院診斷為左眼視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（下支），當(dāng)時(shí)左眼矯正視力0.8，眼底檢查視網(wǎng)膜下半側(cè)呈灰白色水腫，視野檢查示上方視野缺損，（如圖1-3），經(jīng)擴(kuò)張血管、溶栓、降眼壓、吸氧及活血化瘀中藥等治療后，患者自覺(jué)遮擋感減輕，出院時(shí)左眼視力可矯正至1.0；此次因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼下方視物遮擋來(lái)我院。眼科檢查：矯正視力：右眼1.0，左眼0.9。右眼前后節(jié)檢查未見(jiàn)明顯異常；左眼角膜透明，前房正常，瞳孔直徑3.5mm，對(duì)光反射稍顯遲鈍，晶狀體及玻璃體透明。視盤(pán)邊界清楚，色澤正常，顳上支動(dòng)脈近視盤(pán)處遠(yuǎn)端視網(wǎng)膜呈扇形灰白色水腫區(qū)，未累及黃斑區(qū)，視網(wǎng)膜下支動(dòng)脈細(xì)且包有白鞘，黃斑中心凹反射存在（圖4）。雙眼眼壓正常。熒光素眼底血管造影（FFA）示左眼視網(wǎng)膜鼻上支動(dòng)脈一小分支、顳上支動(dòng)脈第二分支處及其后見(jiàn)多個(gè)高熒光點(diǎn)（阻塞點(diǎn)），在阻塞點(diǎn)遠(yuǎn)端的動(dòng)靜脈充盈明顯遲緩；黃斑結(jié)構(gòu)正常；顳下及鼻下支動(dòng)脈熒光充盈未見(jiàn)遲緩；視盤(pán)未見(jiàn)異常改變（圖5）。視野檢查上方及下方呈象限性及弓形缺損（圖6）。既往體健，否認(rèn)高血壓等病史；實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三酯0.61mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.96mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.14mmol/L，載脂蛋白A 0.77g/L。

入院后予阿托品1.0mg球后注射，每日1次，舌下含服硝酸甘油0.5mg，每日3次，口服甲鈷胺0.5mg，每日3次，地塞米松5mg+維生素C2.0g靜脈滴注，每日1次，同時(shí)予低流量間斷吸氧。次日增加胞二磷膽堿0.5g靜脈滴注，每日1次及降眼壓等治療。同時(shí)轉(zhuǎn)入血管外科，轉(zhuǎn)入后繼續(xù)用藥同前，且立即予雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及左眼動(dòng)脈造影術(shù)，示兩側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈管腔通暢、管壁光滑，左側(cè)眼動(dòng)脈較對(duì)側(cè)變細(xì)，術(shù)后染色稍淡。術(shù)中眼動(dòng)脈內(nèi)注入罌粟堿稀釋液5mg，尿激酶稀釋液17萬(wàn)u。第3日眼科會(huì)診，左眼視力0.9，患者自訴遮擋感有所減輕，查左眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜灰白水腫未加重，再次行FFA顯示顳上、鼻上支動(dòng)脈充盈遲緩較前減輕。30日患者自行離院。

討論

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的發(fā)病率約為1/5000。多見(jiàn)于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化的老年人，青年人很少見(jiàn)〔1〕。但血管的舒縮神經(jīng)興奮性異常或血管反射性痙攣，也可導(dǎo)致年輕人發(fā)生本病。篩板和視網(wǎng)膜血管分叉處是阻塞的好發(fā)部位，視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞可發(fā)生于視網(wǎng)膜動(dòng)脈各個(gè)大小分支，尤以顳上支分支動(dòng)脈阻塞多見(jiàn)。其病因與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的病因相似，多為栓塞、動(dòng)脈壁改變與血栓形成、血管痙攣或這些不同因素的綜合。臨床上，多數(shù)患者難以肯定其發(fā)病的確切生理、病理機(jī)制〔2〕。其臨床表現(xiàn)為受累的動(dòng)脈變細(xì)窄，相應(yīng)的靜脈略細(xì)，沿血管分布區(qū)視網(wǎng)膜相應(yīng)區(qū)域呈乳白色混濁水腫，若累及黃斑區(qū)血循環(huán)供應(yīng)，可見(jiàn)“櫻桃紅”斑，2～3周后水腫可慢慢吸收，阻塞動(dòng)脈變細(xì)，并有白鞘。FFA檢查可見(jiàn)血管充盈遲緩、動(dòng)脈充盈前鋒、動(dòng)脈逆行灌注、動(dòng)脈阻塞點(diǎn)及其附近管壁著染熒光、滲漏等改變，水腫消退后，血管造影可正常。視野可見(jiàn)象限性缺損或弓形暗點(diǎn)，多為永久性。

本例年輕患者半年前左眼視網(wǎng)膜顳下、鼻下支動(dòng)脈多個(gè)分支發(fā)生阻塞，半年后患者同一眼視網(wǎng)膜顳上、鼻上支動(dòng)脈近視盤(pán)多處分支又發(fā)生阻塞。半年時(shí)間內(nèi)兩次發(fā)生左眼多發(fā)性視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞、且兩次發(fā)生的部位不同實(shí)屬罕見(jiàn)。此病急性期治療應(yīng)在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，如就診、搶救不及時(shí)可最終造成不可逆的視力、視野喪失。本患者第一次發(fā)病未予重視，發(fā)病兩天后才就診，視野出現(xiàn)永久性缺損。因此就診及時(shí)及積極查找原因，及時(shí)進(jìn)行全身情況的檢查以及綜合治療十分關(guān)鍵。

1李鳳鳴.眼科全書(shū)[M].中冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.2222-2223.

2張承芬.眼底病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.175-179.