盧銀波 謝祥勇 冼劍英

在眼部整形美容手術(shù)中，上瞼下垂是較常見的疾病之一。根據(jù)肌力的大小可分為輕、中、重度三類，其中重度是指提上瞼肌肌力小于4mm。重度上瞼下垂明顯影響患者外觀，甚至影響視功能的發(fā)育；特別是單眼的上瞼下垂，容易產(chǎn)生形覺剝奪性弱視、斜視以及仰頭視物、抬眉、皺額等代償姿勢，給患者帶來巨大的生理和心理壓力。我科自2004年至2009年采用改良額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂26例35眼,獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

重度上瞼下垂患者26例35眼。男9例（11眼），女 17例（24眼）。 年齡 3～35歲,平均 16歲。 病因包括先天性上瞼下垂30眼，小瞼裂綜合征2眼，外傷性上瞼下垂1眼，提上瞼肌縮短術(shù)后失敗2眼。小瞼裂綜合征患者應(yīng)先行內(nèi)外眥成形術(shù)，之后再行本手術(shù)。本組病例術(shù)前檢查提上瞼肌肌力均小于4mm，平均 3.1mm，額肌肌力 7～11mm，平均8.1mm，Bell’S征陽性33例，陰性2例。

1.2 術(shù)前檢查

詢問病史，檢查視力、眼前后段情況、眼位、眼肌運(yùn)動、眼瞼發(fā)育、角膜情況以及淚液分泌狀況等。排除下頜瞬目綜合征、重癥肌無力、交感神經(jīng)性上瞼下垂等問題。常規(guī)測量瞼裂高度、提上瞼肌肌力、額肌肌力、上直肌功能，注意Bell現(xiàn)象是否正常，兒童患者術(shù)前常規(guī)測定屈光狀態(tài)并照相。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉:兒童采用全麻插管手術(shù)，成年人采用局部浸潤麻醉。術(shù)前常規(guī)使用止血藥,抗生素。

1.3.2 切口設(shè)計:按重瞼成形術(shù)設(shè)計切口，一般距瞼緣5～6mm,對單側(cè)上瞼下垂患者，按對側(cè)或略低于上瞼皺璧高度和弧度設(shè)計上瞼皺璧切口。如健側(cè)為單瞼者，可考慮同時行雙上瞼皺璧成形術(shù)，以達(dá)到術(shù)后雙眼對稱的目的。

1.3.3 做額肌筋膜瓣:（1）按美蘭切口線切開皮膚，如上瞼皮膚松弛可適量切除部分皮膚組織，剪除瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板中、上2/3部分。（2）打開眶隔，切除突出脂肪，拉鉤牽拉上瞼切口，于眶緣處可見額肌筋膜與眶部輪匝肌交織，為色偏白、灰紅色的隆起組織，較厚實，分離額肌筋膜瓣與額部皮膚皮下之間的潛在間隙至眉上5～10mm，寬約與瞼裂相似，不做額肌下分離，血管鉗鉗夾此隆起（即額肌筋膜）向瞼緣方向輕輕牽拉，即可形成筋膜瓣。

1.3.4 額肌筋膜瓣與瞼板縫合:瞼板上提使瞼緣位于角膜上緣1mm，向下牽拉額肌筋膜瓣，4-0編織線將額肌筋膜瓣下緣固定于瞼板中央1/2至2/3處，內(nèi)、中、外并列三點褥式縫合時，使瞼緣遮蓋角膜上緣1mm，以弧度自然，無內(nèi)翻倒睫為宜。

1.3.5 關(guān)閉切口:采用5～0絲線間斷縫合關(guān)閉切口。常規(guī)做下瞼Frost牽引縫線，牽引下瞼向上閉合瞼裂，以膠布貼于額部，以保護(hù)角膜。

1.3.6 術(shù)后護(hù)理:結(jié)膜囊涂足量抗生素眼膏，加壓繃帶包扎24～48小時，冰敷3小時。術(shù)后換藥時常規(guī)檢查視力、角膜、眼瞼弧度、高度是否正常，有無倒睫，球結(jié)膜有無充血等情況。術(shù)后第2～3天開始眼球運(yùn)動，長期給予人工淚液及凝膠預(yù)防暴露性角膜炎。

1.4 療效評估〔1〕

（1）矯正良好:雙瞼裂對稱，高度相差≤1mm（單眼患者），或平視時上瞼緣位于角膜上緣下2mm（雙眼患者），重瞼及瞼緣弧度美觀自然，眼瞼開閉功能正常。（2）基本矯正:雙瞼裂基本對稱,高度相差＞1mm，但≤2 mm（單眼患者），或平視時上瞼緣位于瞳孔上緣1mm以上（雙眼患者），重瞼及瞼緣弧度相對自然，眼瞼開閉功能基本正常。（3）矯正不足:雙瞼裂不對稱，高度相差＞2 mm（單眼患者），或平視時上瞼緣位于瞳孔上緣下（雙眼患者），重瞼不明顯或消失。

2 結(jié)果

術(shù)后矯正良好30眼（85.7%）；基本矯正2例2眼（6%）；矯正不足 2 例 3 眼（8.6%），主要為 Bell’S征陰性患者。術(shù)后并發(fā)癥包括不同程度的閉瞼不全，1周后逐漸減輕，1個月后明顯改善；內(nèi)翻倒睫1例1眼（3%），點狀角膜炎2眼（5.7%），未發(fā)生暴露性角膜炎、眼瞼外翻、瞼球分離、眼瞼成角畸形、血腫形成、感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪9～20個月，平均12.3個月，均獲得滿意的矯正效果（圖1-4）。

3 討論

3.1 手術(shù)解剖及臨床意義

早在80年代，周麗云就提出將額肌瓣下端帶上部分與之相交織的眼輪匝肌，稱額肌筋膜瓣，實質(zhì)是眉區(qū)后鞘的向下延續(xù)部分，厚約0.5～1.0mm，長約10mm左右〔2〕，與骨膜連結(jié)疏松，可在骨膜前滑動，由面神經(jīng)支配〔3〕，故手術(shù)時不需做骨膜后分離即可將筋膜輕松拉下與瞼板縫合，避免了損傷位于額肌下筋膜內(nèi)的眶上和滑車上動脈，明顯減少出血。

3.2 重度上瞼下垂的手術(shù)方案選擇

重度上瞼下垂患者由于提上瞼肌功能減退或喪失，目前主要采取利用額肌為動力的術(shù)式。此類手術(shù)都是將額肌直接或間接與瞼板縫合，從而達(dá)到提起上瞼的作用。間接利用額肌的手術(shù)主要是通過各種懸吊材料將額肌和瞼板連接的手術(shù)，該類手術(shù)常見是將材料如絲線、闊筋膜、異體鞏膜等與眼瞼常規(guī)兩點縫合，并于眉上額肌固定，由于眼瞼受力不容易均衡，額肌瓣懸吊術(shù)不滿意者主要為雙側(cè)瞼裂的高度存在差異，術(shù)后遠(yuǎn)期仍有不等程度的抬眉皺額〔4〕。目前最常用的直接利用額肌的手術(shù)是額肌瓣懸吊術(shù)，效果較確切。經(jīng)典的額肌瓣懸吊術(shù)是將額肌瓣直接與瞼板縫合將上瞼懸吊，利用額肌的自然收縮上提上瞼以達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。優(yōu)點是不需植入材料，術(shù)后形態(tài)自然，長期隨訪發(fā)生上瞼畸形率低〔4〕，不足之處:手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)方法相對復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，最常見的并發(fā)癥是眉額區(qū)血腫，現(xiàn)在這一手術(shù)方法已經(jīng)得到了改良。

3.3 采用改良額肌筋膜瓣術(shù)式的體會

①術(shù)中作額肌筋膜瓣與上瞼皮下之間的分離，不做額肌下分離，操作簡單。避免了經(jīng)典額肌手術(shù)易出血、形成血腫、容易損傷主干位于額肌下筋膜內(nèi)的眶上和滑車上動脈的缺點，且形成的額肌腱膜瓣是有神經(jīng)、血管的活性組織瓣,也不會被吸收〔5〕。②制作好的額肌筋膜瓣的主要成分是包含額肌及眼輪匝肌交織處的組織，相對額肌瓣更厚實、更富有彈性。我們觀察，改良額肌筋膜瓣手術(shù)的患者術(shù)后上瞼遲落、眼瞼閉合不全、弧度僵硬較傳統(tǒng)額肌瓣懸吊術(shù)程度更輕，恢復(fù)得快，活動度更好，大部分患者術(shù)后3個月瞼裂閉合不全在3mm以內(nèi)，點狀角膜炎發(fā)生率低，術(shù)后患者更滿意。③額肌筋膜瓣內(nèi)外兩側(cè)不作垂直切口，操作更簡單，如長度不夠或張力過大時，稍分離額肌筋膜瓣與上瞼皮下之間的間隙即可，且形成的額肌瓣成扇狀，容易覆蓋瞼板。④采用三點褥式縫合，可以使筋膜瓣力量均勻分布到整個瞼板，比較容易獲得滿意的眼瞼弧度。⑤所有患者手術(shù)后均不同程度的出現(xiàn)了眼瞼閉合不全。眼瞼閉合不全是引起角膜損害的危險因素，但是其對角膜損害的危險度不及睫毛角度異?！?〕，故重瞼切口應(yīng)高約5～6mm，縫合皮膚時應(yīng)帶少量比切口稍高的瞼板前筋膜組織，這樣可以讓上瞼睫毛上翹，避免內(nèi)翻倒睫，術(shù)后白天頻滴凝膠，睡前涂眼膏，可以有效減少角膜炎的發(fā)生率。⑥根據(jù)我們觀察，該術(shù)式術(shù)后回退不明顯，以手術(shù)結(jié)束時上瞼緣位于上方角膜緣為宜。

綜上所述，采用改良額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療重癥上瞼下垂，其手術(shù)簡便,局部組織損傷較小,術(shù)后外形美觀，患者滿意。

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6 林浩添，李 青，鄭永欣，等.額肌瓣懸吊術(shù)后眼表的改變和影響其恢復(fù)的臨床因素分析[J].臨床眼科雜志，2007，15（4）:335-339.