張麗,甕長(zhǎng)水,王秋華,黎春華,郭燕梅,陳蔚,李曉瑛,季紅梅

根據(jù)2009年2月《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》,我國(guó)現(xiàn)有60歲以上老年人近1.44億,65歲以上老年人跌倒發(fā)生率為30%～40%,其中半數(shù)以上會(huì)發(fā)生再次跌倒。由跌倒及其所造成的繼發(fā)損傷如骨折、顱腦外傷等可嚴(yán)重影響老年人的健康及生活質(zhì)量,造成住院率增加,所產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)50億元人民幣[1]。導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的因素十分復(fù)雜,其中感覺(jué)功能下降,特別是與人體姿勢(shì)控制密切相關(guān)的視覺(jué)、本體感覺(jué)和前庭感覺(jué)(也稱“平衡三聯(lián)”)的功能下降,是老年人發(fā)生跌倒的重要原因[2]。除年齡和運(yùn)動(dòng)能力作為獨(dú)立變量外,軀體感覺(jué)的檢測(cè)也應(yīng)該作為評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立變量[3]。本研究擬通過(guò)分析前庭感覺(jué)、本體感覺(jué)及視覺(jué)功能對(duì)老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定性和體重分布的影響,為建立老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇于2008年12月～2009年12月于本科就診的門診及住院老年患者共56例,男性48例,女性8例,年齡 60～94歲,平均(76.21±8.5)歲。所有研究對(duì)象均為自愿參加。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②不須任何輔具或拐杖協(xié)助行走,無(wú)任何足以影響平衡功能的系統(tǒng)性疾病,視力正常;③可以進(jìn)行正常言語(yǔ)交流,可以執(zhí)行動(dòng)作性指令;④在過(guò)去1年內(nèi)下肢無(wú)受傷史或手術(shù)史;⑤受試者了解試驗(yàn)內(nèi)容和流程后同意接受試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢疼痛、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、患神經(jīng)系統(tǒng)及心血管疾病而影響測(cè)試結(jié)果者;②存在其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥者。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 采用Tetrax平衡測(cè)試系統(tǒng)(Sunlight醫(yī)療器械公司,以色列)。該設(shè)備通過(guò)4個(gè)相互獨(dú)立的測(cè)試平臺(tái)分別測(cè)量受試者左右足底前、后部分施加的垂直壓力變化,記錄壓力傳感器上的力學(xué)信號(hào)并將其轉(zhuǎn)為數(shù)字信號(hào)傳入電腦自動(dòng)進(jìn)行分析處理。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①穩(wěn)定性指數(shù)(stability index,ST):數(shù)值越大表示穩(wěn)定性越差;②體重分布指數(shù)(weight distributions index,WDI):體重在4個(gè)測(cè)試平臺(tái)上的分配系數(shù),正常值4～6,高的WDI預(yù)示著病變;③跌倒指數(shù)(fall index,FI):測(cè)量數(shù)值表示受試者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),0～36為低跌倒風(fēng)險(xiǎn),36～58為中度跌倒風(fēng)險(xiǎn),58～100為高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 受試者檢測(cè)姿勢(shì) ①自然站立(normal position,with eyes open,solid surface,NO):受試者睜眼直立在測(cè)試平臺(tái)上,面部朝前,保持注視一小目標(biāo)物,雙臂懸垂于兩側(cè);②閉眼自然站立(normal position,with eyes closed,solid surface,NC):受試者閉眼直立站在平臺(tái)上,余同NO;③腳墊站立(opened eyes on pillow s,PO):受試者睜眼直立在平衡臺(tái)上,腳下墊有泡沫橡膠腳墊,余同NO;④腳墊閉眼站立(closed eyes on pillows,PC):受試者閉眼直立在平衡臺(tái)上,腳下墊有泡沫橡膠腳墊,余同NC。各姿勢(shì)臨床意義見(jiàn)表1。

表1 Tetrax平衡檢查的感覺(jué)干預(yù)機(jī)制

1.2.4 檢查方法 受試者站立在Tetrax的測(cè)試平臺(tái)上,保證左右腳的腳跟和腳趾部分準(zhǔn)確地踩放于A、B、C、D 4個(gè)平衡平板上,然后測(cè)量其在自然站立、閉眼自然站立、腳墊上站立、腳墊上閉眼站立時(shí)施加在4個(gè)平板上的壓力。每個(gè)姿勢(shì)測(cè)試時(shí)間為32 s。由專職治療師完成所有的檢測(cè)。檢查前向受檢者充分解釋檢查目的和注意事項(xiàng),檢查時(shí)盡量保持檢測(cè)環(huán)境的安靜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用單因素方差分析比較不同姿勢(shì)一般穩(wěn)定性指數(shù)和體重分布指數(shù)的組間差異,并進(jìn)行Scheffe事后檢驗(yàn)。采用多元線性回歸模型分析不同姿勢(shì)穩(wěn)定性指數(shù)和體重分布指數(shù)對(duì)跌倒指數(shù)的影響。所有數(shù)據(jù)均以(±s)表示。采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FI本組患者FI分布14～100,平均(48.21±26.47)。

2.2 ST各組間總體上有非常高度顯著性差異(P=0.000),PC時(shí)穩(wěn)定性最差,NC與PO時(shí)相似,NO時(shí)穩(wěn)定性最好。Scheffe事后檢驗(yàn),NC與 PO時(shí)無(wú)顯著性差異(P=0.075),其余各組間均存在非常高度顯著性差異(P=0.000)。見(jiàn)表2。

2.3 WDI各組間無(wú)顯著性差異(P=0.057)。

表2 不同檢測(cè)姿勢(shì)時(shí)ST和WDI

2.4 ST和WDI對(duì)FI的影響 以FI為因變量,以不同姿勢(shì)ST為自變量進(jìn)行多元線性回歸,結(jié)果顯示,不同姿勢(shì)ST均與FI相關(guān)(P＜0.05)。以FI為因變量,以不同姿勢(shì)WDI為自變量進(jìn)行多元線性回歸,結(jié)果顯示,不同姿勢(shì)WDI均與FI無(wú)明顯相關(guān)(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同姿勢(shì) ST、WDI與 FI的相關(guān)性(回歸系數(shù)/P)

3 討論

導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的因素十分復(fù)雜,其中感覺(jué)功能下降,特別是與人體姿勢(shì)控制密切相關(guān)的視覺(jué)、本體感覺(jué)和前庭感覺(jué)的功能下降,是老年人發(fā)生跌倒的重要原因[2-3]。本體感覺(jué)感受肌肉收縮和關(guān)節(jié)伸展的程度和位置,為腦部神經(jīng)元進(jìn)行運(yùn)動(dòng)行為分析提供條件,與維持體位的穩(wěn)定性有關(guān)[4]。站立在固定的支持面上時(shí),足底皮膚觸、壓覺(jué)和踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)輸入起主導(dǎo)作用。前庭感覺(jué)主要感知有關(guān)頭部的角速度和線加速度,以判知頭部位置和運(yùn)動(dòng)方向,對(duì)維持機(jī)體的立體定向有重要作用[5]。視覺(jué)不僅持續(xù)提供環(huán)境信息,還提供頭部位置變化及相對(duì)運(yùn)動(dòng)的信息[5-6],對(duì)老年人姿勢(shì)控制或完成難度較大的動(dòng)作具有重要意義。老年人跌倒發(fā)生率高,與以上3個(gè)感覺(jué)系統(tǒng)功能減退有關(guān)[7-9]。通過(guò)姿勢(shì)描記研究發(fā)現(xiàn),閉眼時(shí)身體中心壓力的晃動(dòng)面積和速度大于睜眼時(shí)約30%[8]。回顧性研究顯示,老年人視力、視覺(jué)分辨能力下降是再次跌倒的危險(xiǎn)因素[10]。

本研究通過(guò)睜眼、閉眼的方法分別輸入正常的視覺(jué)信息及阻斷視覺(jué)信息輸入:閉眼時(shí)只有依賴本體感覺(jué)和前庭感覺(jué)控制平衡,若此時(shí)軀體感覺(jué)功能障礙,則身體不穩(wěn)定性增加;通過(guò)測(cè)試平衡臺(tái)上加墊海綿墊,干擾本體感覺(jué)系統(tǒng)傳遞的來(lái)自踝關(guān)節(jié)和皮膚的直立體位的正確信息,PO時(shí)主要依賴視覺(jué)感受信息,如果擺動(dòng)幅度異常增大,提示患者視覺(jué)出現(xiàn)障礙;PC時(shí),由于視覺(jué)和軀體感覺(jué)同時(shí)被干擾并發(fā)生沖突,只能依賴前庭功能維持平衡,如擺動(dòng)幅度超出正常范圍,則提示前庭功能障礙?？傊?本研究通過(guò)干擾本體感覺(jué),并結(jié)合睜眼、閉眼干擾視覺(jué),能夠有效地將視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭的作用分別評(píng)估,區(qū)分在維持姿勢(shì)平衡中“平衡三聯(lián)”的整體或單一作用。

姿勢(shì)穩(wěn)定性(postural stability)是反映人體平衡能力的重要指標(biāo),已被國(guó)外研究者廣泛使用[6]。在本研究所選擇的參數(shù)中,ST由4塊測(cè)量平板上的擺動(dòng)數(shù)據(jù)測(cè)得,是姿勢(shì)擺動(dòng)量化的數(shù)學(xué)表達(dá),可以分別表達(dá)不同檢測(cè)姿勢(shì)的穩(wěn)定性,反映了患者補(bǔ)償及控制姿勢(shì)擾動(dòng)的能力。該參數(shù)值越高,說(shuō)明測(cè)試對(duì)象的不穩(wěn)定性越大。WDI表示體重在左右腳和腳跟/腳趾的分布,可以分別表達(dá)不同檢測(cè)姿勢(shì)的體重分布情況。WDI增高預(yù)示著4個(gè)相互獨(dú)立的平板體重分配存在差異。跌倒指數(shù)評(píng)估(FIA)能綜合反映患者的平衡能力和潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn):0～36為低跌倒風(fēng)險(xiǎn),不需要特別的預(yù)防措施;36～58為中度跌倒風(fēng)險(xiǎn),需要進(jìn)行定期的鍛煉,在走路和跑步時(shí)要特別警惕,并且小心濕滑地面等;58～100為高跌倒風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該立即進(jìn)行全面的醫(yī)療評(píng)估,并采取措施預(yù)防跌倒。FI不能區(qū)別不同檢測(cè)姿勢(shì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。回歸分析顯示,FI與不同姿勢(shì)ST間存在相關(guān)性,因此可以通過(guò)評(píng)估感覺(jué)干預(yù)對(duì)ST的影響作用間接反映感覺(jué)干預(yù)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響。

組間比較顯示,當(dāng)同時(shí)干擾視覺(jué)和本體感覺(jué)(PC)時(shí),ST升高,說(shuō)明視覺(jué)和本體感覺(jué)的減退可導(dǎo)致姿勢(shì)控制的不穩(wěn)定性增加。當(dāng)軀體感覺(jué)和視覺(jué)信息輸入均被阻斷或輸入異常時(shí),前庭感覺(jué)輸入在維持平衡中變得至關(guān)重要[7-8],而僅有前庭感覺(jué)的信息傳入,姿勢(shì)控制的穩(wěn)定性顯著下降。老年人常有不同程度的前庭功能障礙,更進(jìn)一步影響感覺(jué)控制的準(zhǔn)確度。而分別干擾視覺(jué)(NC)或本體感覺(jué)(PO)時(shí),ST均較自然站立姿勢(shì)(NO)增加,說(shuō)明單純視覺(jué)和本體感覺(jué)在靜態(tài)平衡和姿勢(shì)控制方面均有重要作用。視覺(jué)或本體感覺(jué)的下降會(huì)導(dǎo)致平衡功能下降,跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。而改善視覺(jué)或本體感覺(jué)功能可以作為降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的策略之一[3,5]。NC組與PO組ST并無(wú)顯著性差異,提示視覺(jué)和本體感覺(jué)在維持平衡中的作用是可以相互補(bǔ)充或代償?shù)?而當(dāng)兩種感覺(jué)之一發(fā)生不可逆的功能障礙或缺少時(shí),可以通過(guò)改善或加強(qiáng)另一種感覺(jué)功能進(jìn)行代償,維持基本平衡功能。如當(dāng)視覺(jué)系統(tǒng)受到干擾,可通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加本體感受器的敏感度,而改善平衡能力。

本研究中,WDI的選擇意在觀察體重分布與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性,但結(jié)果顯示W(wǎng)DI與跌倒指數(shù)的相關(guān)性并不顯著,反映出該指標(biāo)用于評(píng)價(jià)跌倒風(fēng)險(xiǎn)并不敏感。但有文獻(xiàn)指出,該指標(biāo)與前庭功能和下肢肌群的力量控制有一定的相關(guān)性。而在本研究中主要干預(yù)視覺(jué)和本體感覺(jué),未能干預(yù)前庭感覺(jué),因此不能對(duì)體重分布對(duì)平衡維持和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響有更全面的評(píng)價(jià)。對(duì)于前庭功能在跌倒風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)中的意義有待于更深入的研究。

視覺(jué)、本體感覺(jué)和前庭感覺(jué)在姿勢(shì)控制和跌倒預(yù)測(cè)方面均有重要作用。ST不僅能精確反映靜態(tài)平衡功能狀態(tài)和姿勢(shì)控制能力,而且能初步反映感覺(jué)因素對(duì)平衡調(diào)控和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響。WDI評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)不敏感,其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步發(fā)掘。

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