劉于紅，張志成，李大偉，鄒曰坤，單毅，張毅

(海軍總醫(yī)院 ICU，北京100048)

0 前言

纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）應(yīng)用于臨床40多年以來(lái),適應(yīng)證越來(lái)越廣泛,對(duì)肺部疾病的診斷和治療起到了舉足輕重的作用[1]，近年在危重監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）中的應(yīng)用亦越來(lái)越受到重視。

本文就我院ICU自2008年1月以來(lái)35例機(jī)械通氣患者行纖支鏡檢查及治療的效果、安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以探討纖支鏡在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU病房2008年1月～2009年6月收治的35例行機(jī)械通氣治療的患者行纖維支氣管鏡檢查或/和治療，共42次。男22例，女13例，年齡26～88歲（平均年齡64.7歲），氣管切開(kāi)23例，氣管插管12例（經(jīng)口氣管插管11例，經(jīng)鼻氣管插管1例），其中肺部感染24例，肺挫傷1例，氣管軟化2例，肺不張4例，出血2例，肺部腫瘤1例，食道-支氣管瘺1例。急性生理學(xué)與慢性健康（APACHEII）評(píng)分為（20.2±4.8）分，機(jī)械通氣時(shí)間為（13.2±10）天，在ICU住院時(shí)間為（19±14.8）天。所有纖支鏡檢查、治療前，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

入選本組患者，取仰臥位，Eagle4000多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），氣管插管或氣管切開(kāi)接西門(mén)子900C呼吸機(jī)，所有患者給予鎮(zhèn)靜中而不需要額外肌松，保留自主呼吸。通氣模式為壓力支持通氣（presssure support ventilation，PSV），PS 8～15cmH2O，F(xiàn)iO240%～80%，PEEP 4～24 cmH2O[（10.3±5.67）cmH2O]。按照纖支鏡檢查常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，纖支鏡是OlympusP60，纖支鏡檢查及治療操作均經(jīng)帶三通管與氣管導(dǎo)管進(jìn)入，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑不小于7mm，術(shù)前吸入氧濃度均調(diào)為100%，每次操作時(shí)間1～3 min, 或盡量縮短操作時(shí)間,嚴(yán)重低氧血癥者,間斷分次操作。術(shù)中若有活動(dòng)出血, 則給予腎上腺素1 mg 或凝血酶200U局部噴灑[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所進(jìn)行42次纖支鏡操作，成功41次，其中1例肺部感染導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者經(jīng)鼻氣管插管，插管內(nèi)徑7mm，術(shù)中因氧和急劇下降終止操作，操作成功率為97.6%。35例患者中34例完成纖支鏡操作，占97.1%。

在所進(jìn)行成功41次操作中，氣管內(nèi)支架置入術(shù)2例，成功率100%；4例肺不張患者行纖支鏡檢查，2例氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)，予以調(diào)整，2例痰痂形成，予以吸出痰痂，當(dāng)日、次日復(fù)查胸片見(jiàn)肺膨脹良好；1例肺部腫瘤經(jīng)纖支鏡檢查、活檢，明確診斷；食管-氣管瘺1例經(jīng)纖支鏡檢查明確診斷；2例出血患者在纖支鏡下局部噴灑腎上腺素1mg或凝血酶，成功止血。見(jiàn)表1。

表1 纖支鏡檢查及治療情況表

本組的24例肺部感染患者中23例患者成功完成29次纖支鏡操作，每例患者均行保護(hù)性毛刷行涂片和微生物培養(yǎng)，5例行支氣管肺泡灌洗，根據(jù)菌培養(yǎng)、藥敏及臨床治療效果指導(dǎo)抗生素使用。

行纖支鏡檢查治療術(shù)后即刻動(dòng)脈血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、MAP不同程度降低，心率（heart rate，HR）升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，30min患者M(jìn)AP、HR、SPO2恢復(fù)檢查治療前水平，見(jiàn)表2。

表2 纖支鏡前后MAP、SPO2、HR的比較（ ±s）

所行纖支鏡診斷治療均成功達(dá)到目的,單次操作時(shí)間1～3min，最長(zhǎng)操作時(shí)間11min。在纖支鏡檢查及治療過(guò)程中，無(wú)嚴(yán)重心律失常、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生,未見(jiàn)因該操作導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重支氣管痙攣、心跳停止等并發(fā)癥，僅1例肺部腫瘤活檢見(jiàn)少量滲血，自行停止。

3 討論

纖支鏡在ICU 中的臨床應(yīng)用已有30年的歷史，目前已成為檢查呼吸道病變、處理困難氣道和救治危重癥患者的重要工具[3]，ICU應(yīng)配置能行急診和擇期檢查的纖支鏡設(shè)備[4]，ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備纖支鏡技術(shù)[5]，其應(yīng)用主要包括：建立有效氣道、對(duì)創(chuàng)傷患者檢查有無(wú)氣道損傷、對(duì)咯血患者檢查出血的部位及局部止血、對(duì)氣道分泌物蓄積堵塞管腔的清除、對(duì)下呼吸道感染提供良好的病源學(xué)診斷方法[6-7]?，F(xiàn)結(jié)合我科使用情況，對(duì)纖支鏡在ICU中應(yīng)用價(jià)值討論如下：

(1)纖支鏡檢查及治療均為侵入性操作, 應(yīng)意識(shí)到對(duì)ICU患者行纖支鏡檢查治療的并發(fā)癥要高于一般患者，檢查過(guò)程和檢查后，必須對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)生命體征監(jiān)測(cè)[4]。對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)采取積極措施（如提高吸氧濃度、纖支鏡通過(guò)三通導(dǎo)管進(jìn)入氣管導(dǎo)管），保證檢查治療過(guò)程中經(jīng)氣管導(dǎo)管維持足夠的通氣和氧氣。本文中接受纖支鏡檢查和治療的患者操作前均吸入純氧，給予一定的氧儲(chǔ)備，并保留自主呼吸，通氣模式使用壓力支持，保證足夠的通氣和氧和，提高操作成功率，減少并發(fā)癥。對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)PEEP＞14cmH2O、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查治療前依賴(lài)高濃度氧、氣管套管＜7.5mm的患者操作風(fēng)險(xiǎn)較大，本組患者中，1例肺部感染患者經(jīng)鼻氣管插管、PEEP 24cmH2O、FiO280%，因操作時(shí)氧和下降明顯，終止操作。

(2)本組患者在進(jìn)行纖支鏡檢查、治療過(guò)程中，氧飽和度、氧分壓、心率出現(xiàn)不同程度下降，檢查、治療后一定時(shí)間恢復(fù)到操作前水平，未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重低氧血癥、心率失常、低血壓等。機(jī)械通氣的低氧狀態(tài)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，本組病例在纖支鏡操作過(guò)程中采取積極措施，并將SpO2下降至88%作為暫停操作的標(biāo)準(zhǔn),有效避免了低氧狀態(tài)對(duì)患者的威脅,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或表面麻醉可以有效降低患者的這種反應(yīng)。血氧飽和度下降,可能由于:① 纖維支氣管鏡檢查時(shí)儀器本身體積阻塞作用至氣道阻力增加，肺活量下降 ,一般認(rèn)為在支氣管鏡檢查中,氧分壓將下降20mmHg[2]；② 纖維支氣管鏡刺激支氣管粘膜至咳嗽,支氣管平滑肌痙攣，使氣道阻力增加；③ 纖維支氣管鏡檢查使肺內(nèi)壓下降，毛細(xì)血管流量增加，通氣血流比例失調(diào)；④ 患者情緒緊張，耗氧量增加[8-9]。血氧飽和度與心電活動(dòng)有著密切的關(guān)系，血氧飽和度下降,發(fā)生心肌缺血、缺氧，心律失常幾率增加，本組主要表現(xiàn)為心率下降，術(shù)后較短時(shí)間恢復(fù)術(shù)前水平。

(3)本組肺部感染的危重病患者，在經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素的同時(shí)，經(jīng)纖支鏡以保護(hù)性毛刷（PSB）或（和）支氣管肺泡灌洗液留取痰標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可避免細(xì)菌污染，提高痰培養(yǎng)準(zhǔn)確性、特異性，指導(dǎo)抗生素的使用。經(jīng)纖支鏡作痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%～100%、敏感性達(dá)70%～90%，明顯高于喉口取痰的準(zhǔn)確性[10]。肺部感染和院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia ，HAP）診斷困難，正確診斷HAP依賴(lài)尸檢結(jié)果或防污染毛刷或肺泡灌洗液標(biāo)本的定量培養(yǎng)。病原學(xué)診斷通常需要下呼吸道培養(yǎng)，偶而也需要血液或胸腔積液培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本可來(lái)源于氣管內(nèi)吸引，保護(hù)性毛刷或肺泡灌洗液標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、支氣管肺泡液（ Bronchoalveolar lavage, BAL）、PSB標(biāo)本定量培養(yǎng)的方法來(lái)診斷肺炎，判斷病原學(xué)。超過(guò)閾值濃度的細(xì)菌生長(zhǎng)用來(lái)定義和明確致病原。低于閾值濃度的細(xì)菌生長(zhǎng)被看作定植或污染。細(xì)菌學(xué)診斷被用來(lái)決定是否開(kāi)始抗生素治療，哪種病原是致病菌，應(yīng)該用何種抗生素治療和是否繼續(xù)治療[11-13]。

(4)本組患者成功置入氣管內(nèi)支架術(shù)2例，成功率100%，氣道支架的主要功能是維護(hù)氣道通暢。支架置入的適應(yīng)證包括緩解腫瘤或其它疾病引起的氣道內(nèi)在、外壓性狹窄,封閉氣道瘺以及支撐氣管、支氣管軟化。支架治療對(duì)氣管或主要支氣管疾病的療效是肯定的；對(duì)涉及葉段或遠(yuǎn)端氣管的氣道疾病，效果較差[14]。文獻(xiàn)報(bào)告在ICU纖支鏡治療后的肺復(fù)張率達(dá)63%～95%，本組中4例肺不張患者行纖支鏡檢查，2例氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)，予以調(diào)整，2例痰痂形成，吸出痰痂，復(fù)查胸片見(jiàn)肺膨脹良好，1例肺部腫瘤經(jīng)纖支鏡檢查、活檢，明確診斷，食管-氣管瘺1例經(jīng)纖支鏡檢查明確診斷；2例出血患者在纖支鏡下局部藥物，成功止血。因此，纖支鏡在治療肺部出血、肺部張、腫瘤診斷等具有十分重要的作用[15]。纖支鏡作為一種有創(chuàng)操作, 對(duì)于危重患者存在一定的危險(xiǎn)性, 應(yīng)意識(shí)到對(duì)ICU患者行纖支鏡檢查治療的并發(fā)癥要高于一般患者， 但操作熟練, 應(yīng)用得當(dāng), 同時(shí)行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù), 做好搶救準(zhǔn)備，其將會(huì)在ICU 患者的診治中發(fā)揮重大作用[7]。

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