張新慶 陸莉娜 袁玉蘭

新醫(yī)改實施方案鼓勵社會力量參與興辦民營醫(yī)療機構(gòu)，促進多元化辦醫(yī)格局的形成，但讓民營醫(yī)院真正成為我國醫(yī)療服務(wù)的重要補充仍任重而道遠[1]。2009年6～9月我們開展了一項旨在了解北京民營醫(yī)療機構(gòu)在政策、市場、社會文化觀念等方面的調(diào)研，考察了其從業(yè)人員的認(rèn)知和態(tài)度，提出相應(yīng)的對策建議。

1 研究方法

課題組采用典型抽樣方法，選取了北京市朝陽、崇文、豐臺和平谷等四個區(qū)縣。調(diào)查對象為這些區(qū)縣民營醫(yī)療機構(gòu)的管理者、醫(yī)師和護士。共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷343份，回收率為85.7%。問卷收據(jù)通過SPSS14.0處理分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 被調(diào)查者及其機構(gòu)信息

在被調(diào)查者中，男性占48.0%，女性占52.0%；在學(xué)歷分布上，中專占8.3%，大專占42.5%，大學(xué)本科占39.7%，研究生占6.9%，其他占2.6%；在技術(shù)職務(wù)類型方面，醫(yī)師占52.2%，護士占13.4%，醫(yī)技人員占3.5%，管理人員占24.5%，其他占6.4%；在機構(gòu)類型上，以“西醫(yī)”為主的占43.1%，以“中醫(yī)”為主的占23.9%， 中西醫(yī)結(jié)合的占17.2%，其他占15.7%。2005年以前開業(yè)的占65.3%。開放床位數(shù)為30張以下的占63.6%，資產(chǎn)規(guī)模在100萬以下的占56.7%。35.6%的機構(gòu)經(jīng)營狀況較好。在營利性醫(yī)療機構(gòu)（n=250）中有13.2%的人選擇經(jīng)營狀況差或較差，而在非營利性機構(gòu)（n=90）中僅為1.1%。總之，北京民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多、經(jīng)營科目廣泛、隊伍大、覆蓋面廣，在品牌或服務(wù)模式上有一定的特色，規(guī)模大小也不一，管理和技術(shù)水平參差不齊，誠信差異較大，經(jīng)濟效益存在較大落差。

2.2 工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感較高

有57.7%的人對當(dāng)前工作感到滿意。在當(dāng)前職業(yè)認(rèn)同方面，認(rèn)為“神圣”的占32.4%，認(rèn)為“有價值”的占50.7%，認(rèn)為是“謀生手段”的占13.7%，認(rèn)為“職業(yè)低下”的占3.2%。相對于2008年的一項全國醫(yī)務(wù)人員（n=3665）調(diào)查結(jié)果，北京民營醫(yī)療機構(gòu)有更高的工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感[2]。

2.3 政策因素限定了民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

有26.8%的人認(rèn)為，民間資本興辦非營利醫(yī)療機構(gòu)的積極性很高。制約民間資本興辦非營利醫(yī)療機構(gòu)的因素中居前兩位的是“行政審批程序復(fù)雜” （26.3%）和“公立醫(yī)院壟斷了市場”（28.9%），而選擇市場準(zhǔn)入門檻高、市場準(zhǔn)入機制不透明和醫(yī)療機構(gòu)間無序競爭的較低，介于10%～13%之間，其他調(diào)研也有類似結(jié)果[3]。民營醫(yī)療機構(gòu)面臨的最大困難是“審批難、業(yè)務(wù)開展受限”的占23.6%，“人才匱乏且流動性大”的占27.7%，同行不恰當(dāng)競爭的占16.9%。在民營醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入方面，56.8%認(rèn)為最難的是“醫(yī)保定點”，22.9%認(rèn)為“注冊”較難。例如，2008年北京朝陽區(qū)401家醫(yī)保定點機構(gòu)中民營醫(yī)院僅有21家，占醫(yī)保定點的5.2%。75.2%認(rèn)為，允許注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能促進“非公”醫(yī)療機構(gòu)的人才引進和使用。

表1 不同類型民營醫(yī)療機構(gòu)劣勢的比較

2.4 民營醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)劣勢分析

有39.8%的人認(rèn)為，自己所在機構(gòu)最大的優(yōu)勢是“擁有特色療法”，25.1%認(rèn)為是“用人方式靈活”，而選擇“先進的管理模式”和“擁有知名專家”的均在10%左右。在調(diào)查中，課題組還識別了其他優(yōu)勢因素：收費合理，診治快；就醫(yī)環(huán)境好，就診方便，人性化服務(wù)；用人方式靈活。民營醫(yī)療機構(gòu)最大的劣勢包括：市場定位不明（19.1%），患者不認(rèn)可（15.6%）。見表1。

調(diào)查結(jié)果顯示，民營醫(yī)療機構(gòu)主要存在以下問題：患者少，申請增加醫(yī)療項目比較困難，綜合實力弱，管理不規(guī)范，宣傳不夠，社會歧視，申請醫(yī)保太難，人才的不穩(wěn)定和流動性，待遇低，醫(yī)院規(guī)模小，交通不便，沒有知名度。

2.5 民營醫(yī)療機構(gòu)失信的原因分析

導(dǎo)致民營醫(yī)療機構(gòu)“誠信”問題的主因是“夸大宣傳”（28.9%）和“社會偏見”（27.4%）、“部分醫(yī)療機構(gòu)的診療不規(guī)范”（17.8%）和“不恰當(dāng)?shù)拿襟w輿論導(dǎo)向”（15.7%）。當(dāng)前，虛假違法廣告泛濫，私邀公立醫(yī)院醫(yī)生會診，違規(guī)“包裝”醫(yī)生等現(xiàn)象嚴(yán)重。個別民營醫(yī)療機構(gòu)通過夸大病情、亂檢查、多開藥，騙取患者錢財，非法出租或承包科室，這些均誘發(fā)廣大患者的不滿和不信任[4]。此外，社會偏見方面的原因不可忽視。我國民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展在歷史積淀、聲譽、醫(yī)院文化等方面均明顯處于劣勢。

3 政策建議

3.1 建議停用“非公醫(yī)療機構(gòu)”的提法

經(jīng)濟改革之初，把民營經(jīng)濟稱為“非公經(jīng)濟”，那是對民營經(jīng)濟的地位和意義認(rèn)識不到位。隨著經(jīng)濟改革的深入，民營經(jīng)濟得到正名?！肮迸c“非公”，有著非同小可的意義。若仍慣用“非公醫(yī)療機構(gòu)”，會給人一種貶低和歧視民營醫(yī)療機構(gòu)的印象，好像是只關(guān)心盈利，而缺乏“公益性”。有70%的人認(rèn)為，自身的發(fā)展不會降低醫(yī)療服務(wù)的“公益性”。為此，應(yīng)停用“非公醫(yī)療機構(gòu)”的說法，把它正名為“民營醫(yī)療機構(gòu)”。

3.2 建議在區(qū)縣層次上討論民營醫(yī)療機構(gòu)的戰(zhàn)略規(guī)劃

1997年以來北京市醫(yī)療服務(wù)體系多元化格局初步形成，但各區(qū)縣差異較大。在北京民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展問題上存在著“收”和“放”兩種對立觀點。（1）民營醫(yī)療放得太快、太寬，需整頓；（2）民營醫(yī)療放的不夠，管的過嚴(yán)，統(tǒng)的過死，需再放開一點。實際上，“收”或“放”要依各區(qū)縣情況而定。要建立健全準(zhǔn)入和退出機制。在民營醫(yī)療機構(gòu)申請登記中，要出臺針對出資人的準(zhǔn)入規(guī)定，加強對出資人的資格審查。重點審查其興辦醫(yī)療機構(gòu)的資金實力、誠信程度、辦醫(yī)能力等。整頓是規(guī)范和提高，并不是“收”；“放”可鼓勵進入，但非一哄而上。

3.3 醫(yī)療機構(gòu)的分類管理和政策調(diào)整

在民營醫(yī)療機構(gòu)登記時，營利與非營利的簡單界定較為普遍。如今不少被定級的民營醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)模和診療范圍上已發(fā)生很大變化，而2000年制定的《醫(yī)療機構(gòu)分類管理實施意見》至今沒有修改。人們對此分類管理做法分歧很大，調(diào)整甚至取消該規(guī)定的聲音不絕于耳。其實，在英美國家也采用醫(yī)療機構(gòu)分類管理的方法，例如，英國約87%的醫(yī)療機構(gòu)是非營利的，13%是營利的。取消分類管理不可取，但政策調(diào)整還是必要的。為落實新醫(yī)改方案的總體精神和目標(biāo)，建議衛(wèi)生部及時修訂《醫(yī)療機構(gòu)分類管理實施意見》，并突出重點，按照分級分類標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一的新醫(yī)改思路，對現(xiàn)有各類民營醫(yī)療機構(gòu)進行重新評定，在具體實施時參照公立醫(yī)院的分級分類標(biāo)準(zhǔn)，并兼顧北京市民營醫(yī)療機構(gòu)自身的特點。

3.4 可考慮擴大民營醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)保定點”

不少民營醫(yī)療機構(gòu)因不是醫(yī)保定點單位而難以參與公平競爭。只要符合規(guī)定，只要資質(zhì)、服務(wù)水平相當(dāng)就應(yīng)同等對待。北京市應(yīng)增加醫(yī)保定點比例，從目前的5%～10%提高到20%～30%。為了防止 “一放就亂”，可先試點，取得經(jīng)驗后再推廣。試點的范圍不僅包括醫(yī)院，也可包括有一定規(guī)模的門診部和診所。在程序上，符合條件的民營醫(yī)療機構(gòu)可先自薦，或責(zé)成行業(yè)協(xié)會進行檢查、考核、評估后上報，衛(wèi)生行政監(jiān)管部門對確實符合標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)進行分級分批審批驗證。獲得“醫(yī)保定點”單位的機構(gòu)要接受上級或協(xié)會的經(jīng)常性檢查。衛(wèi)生行政部門在市場準(zhǔn)入上把好關(guān)，設(shè)定醫(yī)保定點較高門檻，減少后續(xù)監(jiān)管成本。

3.5 建議選擇2～3所民營醫(yī)院進行醫(yī)改試點

新醫(yī)改方案中決定要在全國選擇100家公立醫(yī)院進行改革試點。這些醫(yī)院在所有制形式、經(jīng)營模式和運行機制上均會有較大調(diào)整，甚至可積極穩(wěn)妥地轉(zhuǎn)制為民營。這是一個很好的政策性導(dǎo)向。即使公立醫(yī)院改革成功，缺少民營醫(yī)院的醫(yī)改，國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也是跛足而不完美的。建議北京選擇2～3所民營醫(yī)院做改革試點。事實上，在醫(yī)療服務(wù)理念、經(jīng)營模式和品牌建設(shè)等方面改善自己，并為公立醫(yī)院提供借鑒。

3.6 鼓勵和引導(dǎo)知名專家開展多點執(zhí)業(yè)

民營醫(yī)療機構(gòu)在職稱評定，專業(yè)技術(shù)教育等方面缺乏優(yōu)勢。人才隊伍不穩(wěn)定，人才短缺，流動性大，這給醫(yī)療質(zhì)量管理、提高技術(shù)水平、打造特色品牌，造成很多困難。筆者建議廣開人才渠道，創(chuàng)建醫(yī)療機構(gòu)人才庫?？上瓤h試點，設(shè)法幫助民營醫(yī)療機構(gòu)選擇、聘用各類人才，提高民營醫(yī)療機構(gòu)的用人標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定人才隊伍。知名專家可以到民營醫(yī)療機構(gòu)進行多點執(zhí)業(yè)。調(diào)整跨省、市衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)職稱證書轉(zhuǎn)換等政策、簡化醫(yī)師和護士變更執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，方便民營醫(yī)院人才引進。

3.7 探索公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu)“攜手共建”機制

民營和公立醫(yī)療機構(gòu)可以是合作伙伴，揚長避短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。在區(qū)域內(nèi)，與公立醫(yī)院建立一種松散的協(xié)作關(guān)系。在不改變領(lǐng)導(dǎo)體制、產(chǎn)權(quán)制度、法人代表前提下，在學(xué)科專業(yè)建設(shè)、醫(yī)護人員培養(yǎng)、醫(yī)療設(shè)備調(diào)配等方面聯(lián)合，資源共享。雙方突破體制限制，借助地域優(yōu)勢，在平等協(xié)商的前提下，以契約關(guān)系明確責(zé)任與義務(wù)，合理分配利益。核心醫(yī)院以輸出品牌、技術(shù)、管理的形式，充分發(fā)揮自身的品牌效應(yīng)、人才和技術(shù)優(yōu)勢，與協(xié)作醫(yī)院共同培育醫(yī)療市場。

[1]王朝君.民營醫(yī)院渴望搭上醫(yī)改直通車[J].中國衛(wèi)生,2009,(1):60-61.

[2]張新慶,王洪奇,陳曉陽.中國醫(yī)務(wù)工作者從業(yè)狀況調(diào)查[J].科技導(dǎo)報,2009,27(18):178-179.

[3]張新慶,陳虹,劉大鉞,等.十家民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳的誘因分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(10):40-44.

[4]郭 .從萬杰神話終結(jié)看民營醫(yī)院前途[J].中國醫(yī)院,2008,12(6):76-77.