刁殿軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院，天津 301700）

慢性心力衰竭亦稱慢性充血性心力衰竭（慢性心竭）、慢性心功能不全，屬于中醫(yī)心悸、喘證、痰飲、水腫等范疇，臨床上以心悸、胸悶、胸痛、咳嗽、乏力、呼吸困難、雙下肢水腫等為主要表現(xiàn)。常是各種病因所致心臟病的終末階段，是在機(jī)體通過Frank-Starling機(jī)制、心肌肥厚和神經(jīng)激素系統(tǒng)的變化等機(jī)制代償，最終出現(xiàn)心肌損害和心室結(jié)構(gòu)、心臟舒張功能不全等生理病理上的不可逆變化。發(fā)病率高，病死率亦高，是心血管疾病死亡的主要原因。

近年來，中醫(yī)藥治療慢性心衰取得了顯著成果，對(duì)于改善心功能、控制臨床癥狀、降低病死率方面，均有顯著的療效。筆者自2009年3月—2010年4月，觀察了益氣溫陽法治療慢性心衰患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者均為本院門診及住院患者，隨機(jī)分為治療組30例，對(duì)照組30例。

對(duì)照組男18例，女12例；平均年齡67.3歲，平均病程2.6 a；心功能Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例；冠心病14例，風(fēng)濕性心臟病4例，高血壓性心臟病12例。治療組男16例，女14例；平均年齡65.7歲，平均病程2.5 a，心功能Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例；冠心病 12例，風(fēng)濕性心臟病5例，高血壓性心臟病11例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病2例。兩組性別、年齡、病程、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)疾病等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2版擬定。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)擬定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）由于肝腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心衰者。2）妊娠或哺乳期婦女。3）對(duì)本藥過敏者。4）合并有肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者。5）精神疾病者。6）凡能增加病死率的因素：如心源性休克、嚴(yán)重室性心率失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心肌病炎、心包填塞、肺栓塞、有明顯感染者，以及不能控制的高血壓等，均應(yīng)該排除。

1.4 治療方法 對(duì)照組依據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)《慢性充血性心力衰竭治療建議》[2]應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等治療。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥，處方如下：黃芪，葶藶子，車前子，丹參，栝樓，薤白，紅花，川芎，麥門冬，五味子，黨參，桂枝，水煎服，1劑/d，分2次溫服，10 d為1個(gè)療程。

2 治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）按照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，記錄治療前后分級(jí)變化。2）參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)慢性充血性心力衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:心力衰竭基本控制，心功能提高2級(jí)上，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善。有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善。無效：心功能提高不及1級(jí)，甚至惡化。兩組療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均以顯效加有效計(jì)算總有效率。

2.2 結(jié)果兩組有效率相比，有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見表1。兩組治療后心功能分級(jí)，有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見表2。

表1 兩組有效率比較Tab.1 Comparison of efficacy between two groups例

表2 兩組心功能分級(jí)比較Tab.2 Comparison of cardiac function between two groups 例

3 討論

心力衰竭當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“痰飲”、“喘證”、“水腫”等范疇。臨床證候?qū)W研究已經(jīng)證實(shí),心氣虛是心衰最普遍和最早出現(xiàn)的證候,幾乎所有的心衰患者都有不同程度的心悸、氣短、倦怠乏力、動(dòng)則尤甚等一系列心氣虛癥狀。心氣是心臟功能活動(dòng)的原動(dòng)力。心氣充足、旺盛，才能維持正常的心臟功能，血液才能循脈正常地運(yùn)行于周身，充分發(fā)揮血液的營養(yǎng)作用。心氣足，心臟鼓動(dòng)減弱、營運(yùn)無力則血液循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)一系列病理改變?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝?！比粜臍獠蛔?，推動(dòng)無力，必將產(chǎn)生瘀血的病理狀態(tài)。《景岳全書》云：“血流灌溉一身，無所不及，津液得以通行?！比粜模枺馓澨?，則水津運(yùn)行無力，停滯為患，《傷寒明理論》曰：“（心）氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也，其停飲者，由水停心下……心不自安則為悸也?！别鲅铚潜静”厝贿^程，臨床上常見唇舌紫暗、頸部青筋顯露、肝大等血瘀癥狀?！蹲x醫(yī)隨筆》提出了氣虛致瘀的觀點(diǎn)：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》中提出：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴?！盵3]

慢性心衰基本病機(jī)涉及氣、血、水同病，陽氣虛衰為本,而血瘀、水飲、痰濁為標(biāo)。通過辨虛實(shí)、辨在氣在血，在治療過程中應(yīng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，適當(dāng)處理，急則先治其標(biāo)，緩則治其本，或標(biāo)本兼治。本病中醫(yī)證型的演變規(guī)律一般是先出現(xiàn)心氣虛或心氣陰兩虛，逐漸由陰及陽，由心及腎，因虛致實(shí)而出現(xiàn)陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛等證候。尤其以氣虛—陽虛證表現(xiàn)得更為明顯。因此治療當(dāng)中應(yīng)注重益氣溫陽，活血利水等原則，謹(jǐn)守病機(jī)，重在氣、血、水同治。黃芪大補(bǔ)元?dú)?，益氣升陽，善補(bǔ)胸中大氣，大氣旺盛，則氣滯者行，血瘀者通，痰濁者化，此即“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”之理。葶藶子、車前子利水消腫，葶藶子又可“療肺壅上氣咳嗽，止喘促，除胸中痰飲”；栝樓、薤白溫陽宣痹、寬胸散結(jié)；丹參、紅花、川芎活血化瘀，通脈止痛；麥門冬、五味子、黨參益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血復(fù)脈；桂枝通陽散寒，降逆平?jīng)_。全方共奏益氣溫陽、活血利水之功，為治療慢性心力衰竭證屬心腎陽虛或陰陽兩虛者的有效方劑。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥治療心力衰竭已經(jīng)取得確切的療效，能夠明顯改善心功能和伴隨的臨床癥狀，延緩疾病的進(jìn)程。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:7-48.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).《慢性充血性心力衰竭治療建議》[J].中華心血管病雜志，2002,30（1）：7-8.

[3]黃平東.中醫(yī)古籍對(duì)心力衰竭的論述概要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21（4）：392-393.