【摘要】由于財政體制及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入及制度本身存在的缺陷，公立醫(yī)院現(xiàn)行財務(wù)制度已不能適應(yīng)管理的需要。須從建立財務(wù)管理體制，理順財務(wù)關(guān)系，完善財務(wù)管理內(nèi)容，明確財務(wù)管理的要求，強(qiáng)化財務(wù)約束機(jī)制等方面著手，建立起新的醫(yī)院財務(wù)制度。
　　【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；財務(wù)制度；問題；改進(jìn)
　　
　　一、引言
　　
　　我國現(xiàn)行《醫(yī)院財務(wù)制度》(以下簡稱為《制度》)是在《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國公立醫(yī)院財務(wù)活動特點和管理要求設(shè)計并從1999年1月1日開始實施。實踐證明，《制度》對規(guī)范醫(yī)院財務(wù)行為，加強(qiáng)財務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，起到了重要作用。但是隨著我國市場經(jīng)濟(jì)改革及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，《制度》所面臨的各種法律、政策環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，需根據(jù)變化了環(huán)境對其進(jìn)行修改和完善，如財政管理體制改革的實施、醫(yī)改政策出臺等，均對醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)管及內(nèi)部財務(wù)管理提出了更高要求，制度已明顯不能適應(yīng)這些要求；隨著管理的深化，制度在設(shè)計時本身所存在的缺陷和不足越來越明顯，制度所體現(xiàn)的管理理念和要求等已與政府有關(guān)部門的監(jiān)管要求及醫(yī)院自身管理的要求出現(xiàn)了不相適應(yīng)的情況，粗放式的財務(wù)管理模式所存在的問題日益突出?；诖耍疚脑噲D分析現(xiàn)行制度存在的問題，并對這些問題提出改進(jìn)建議。
　　
　　二、現(xiàn)行《醫(yī)院財務(wù)制度》存在的主要問題
　　
　　(一)未能涵蓋醫(yī)院財務(wù)管理所有主要方面
　　1　缺少籌資管理方面的內(nèi)容。籌資已成為目前醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的常規(guī)需求。受制于當(dāng)時醫(yī)院財務(wù)狀況，《制度》未對醫(yī)院籌資渠道、程序及如何防范和降低籌資風(fēng)險等作出規(guī)定，這一缺陷已對醫(yī)院籌資的管理和風(fēng)險控制產(chǎn)生不利影響。
　　2　缺少會計信息管理方面的內(nèi)容。會計信息質(zhì)量是《會計法》所要規(guī)范的主要內(nèi)容之一。目前部分醫(yī)院會計核算方法不規(guī)范，會計政策運用隨意，個別醫(yī)院為完成考核指標(biāo)，人為調(diào)節(jié)收支結(jié)余?！吨贫取啡鄙賹︶t(yī)院會計信息質(zhì)量進(jìn)行制約、監(jiān)督的內(nèi)容。
　　(二)未對醫(yī)院財務(wù)管理體制作出較為全面的規(guī)定
　　管理體制是規(guī)定各級政府、各部門、單位在各自方面的管理范圍、權(quán)限職責(zé)、利益及其相互關(guān)系的準(zhǔn)則，它的核心是管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，各管理機(jī)構(gòu)職權(quán)的分配以及各機(jī)構(gòu)間的相互協(xié)調(diào)。它的強(qiáng)弱直接影響到管理的效率和效能，在整個管理中起著決定性作用。由此可見，財務(wù)管理體制在醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)中具有舉足輕重的地位，進(jìn)行財務(wù)管理，必須首先明確財務(wù)管理的體制?！吨贫取芬?guī)定，醫(yī)院實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理體制，但對諸如醫(yī)院財務(wù)的隸屬關(guān)系、管理機(jī)關(guān)，財政部門及衛(wèi)生主管(主辦)部門的財務(wù)管理職責(zé)，醫(yī)院應(yīng)建立哪些內(nèi)部管理制度，及如何建立財務(wù)決策制度以確保醫(yī)院財務(wù)活動有序、有效開展等，均未作出規(guī)定。這不利于理順醫(yī)院財務(wù)關(guān)系，不利于財政、衛(wèi)生(或主辦單位)、醫(yī)院管理者在醫(yī)院財務(wù)管理中各司其職，不利于提高醫(yī)院財務(wù)管理的效率和效果。
　　(三)制度內(nèi)容的針對性不強(qiáng)
　　《制度》以大量的篇幅對會計確認(rèn)與計量方面的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，如對資產(chǎn)、收入等會計要素進(jìn)行解釋，對固定資產(chǎn)、藥品等財產(chǎn)物資的計價方法進(jìn)行規(guī)定，而這些本應(yīng)是會計制度所規(guī)范的內(nèi)容。相反，《制度》中涉及財務(wù)管理的內(nèi)容則顯得不夠詳實，如何對各項財務(wù)要素實施有效的管理，規(guī)定不夠全面、具體。在財務(wù)管理實際工作中往往缺乏制度依據(jù)。
　　(四)對財務(wù)管理的具體要求不夠明確
　　總的表現(xiàn)為制度條款原則性太強(qiáng)，操作性不夠。制度對實踐的指導(dǎo)作用不強(qiáng)，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
　　1　在預(yù)算管理方面。《制度》側(cè)重于對預(yù)算編制工作的規(guī)范，未對預(yù)算管理體制建立，預(yù)算指標(biāo)落實，預(yù)算的執(zhí)行、考核、評價等做出要求，對醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理的要求不夠明確。而預(yù)算管理組織不夠有力，預(yù)算編制不夠詳細(xì)，約束力不強(qiáng)，執(zhí)行隨意性大等，恰恰是目前醫(yī)院預(yù)算管理的主要問題。
　　2　在資產(chǎn)管理方面。財產(chǎn)物資管理粗放。應(yīng)收賬款壞賬損失時有發(fā)生，對外投資不規(guī)范等，是醫(yī)院資產(chǎn)管理中的主要問題，也是《制度》的薄弱環(huán)節(jié)。此外，近年來醫(yī)院新的投資形式層出不窮，如醫(yī)院間的技術(shù)、資源合作，公立醫(yī)院參股股份制醫(yī)院的探索，融資租賃等，這些投資行為在財務(wù)上如何管理，《制度》沒有相應(yīng)規(guī)定，各醫(yī)院在操作上也五花八門，有待于規(guī)范。
　　3　在負(fù)債管理方面。近年來醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營、搞建設(shè)現(xiàn)象較普遍。資產(chǎn)負(fù)債率不斷提高，如何加強(qiáng)對負(fù)債的管理。降低債務(wù)風(fēng)險，保證衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，顯得越來越迫切和重要。但《制度》沒有在這方面作出規(guī)定，亟需補(bǔ)充完善。
　　4　在收支管理方面。從相關(guān)渠道的信息來看，收入流失、賬外賬現(xiàn)象在各地醫(yī)院時有發(fā)生，說明部分醫(yī)院對收入管理不力、控制不嚴(yán)。而《制度》卻缺乏這方面的規(guī)定，如對收入統(tǒng)一核算、管理的要求。對收入內(nèi)部控制的要求等。在支出管理方面，也沒有提出具體的制度安排和具有操作性的要求。
　　5　在成本管理方面。成本核算工作已在各醫(yī)院蓬勃開展。但由于沒有相應(yīng)的規(guī)定，成本核算大多是探索性的，制約成本管理工作的進(jìn)一步開展。因此在修訂后的財務(wù)制度中，有必要對醫(yī)院成本管理工作進(jìn)行規(guī)范。以指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)規(guī)范地開展成本管理工作。
　　6　在財務(wù)分析方面。《制度》對分析內(nèi)容的規(guī)定未涵蓋財務(wù)主要方面，缺少預(yù)算執(zhí)行分析、負(fù)債水平及償債能力分析、現(xiàn)金流量分析、成本效率分析、投資效益和效率分析等內(nèi)容，對分析要求也不夠明確。對分析指標(biāo)，僅規(guī)定了勞動生產(chǎn)率、資產(chǎn)利用率、負(fù)債水平及償債能力和醫(yī)療費用水平等四大類指標(biāo)。不能全面反映醫(yī)院的財務(wù)狀況和經(jīng)營情況。
　　
　　三、現(xiàn)行《醫(yī)院財務(wù)制度》的改進(jìn)
　　
　　(一)修改的基本原則
　　1　應(yīng)與國家財經(jīng)和衛(wèi)生法規(guī)相適應(yīng)。醫(yī)院財務(wù)制度的修訂必須以修改后的《事業(yè)財務(wù)通則》的基本框架為前提，要符合財政管理體制及醫(yī)改政策的要求，結(jié)合醫(yī)院財務(wù)活動特點和管理要求。
　　2　要與公立醫(yī)院性質(zhì)相適應(yīng)。公立醫(yī)院是公益性的事業(yè)單位，不以營利為目的，政府對公立醫(yī)院的籌資負(fù)有重要責(zé)任。
　　3　要與醫(yī)院管理要求相適應(yīng)。制度修訂必須滿足政府主管部門宏觀管理的要求，滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的需要。要在規(guī)范管理、科學(xué)核算、激勵約束、提高效益等方面深入研究。要在國有資產(chǎn)管理、預(yù)算管理和醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理等方面作出規(guī)定。
　　(二)具體修改意見
　　1　關(guān)于醫(yī)院財務(wù)工作的任務(wù)。醫(yī)院財務(wù)工作的任務(wù)應(yīng)包括預(yù)算管理、信息管理、收支及成本管理、結(jié)余及分配管理、資產(chǎn)管理、籌資與負(fù)債管理、財務(wù)控制與監(jiān)督等方面。與現(xiàn)行制度相比，增加信息管理、籌資管理、財務(wù)控制與監(jiān)督等任務(wù)。
　　2　關(guān)于財務(wù)制度的內(nèi)容?，F(xiàn)《醫(yī)院財務(wù)制度》關(guān)于會計要素確認(rèn)與計量的規(guī)定應(yīng)由新《醫(yī)院會計制度》進(jìn)行規(guī)范。
　　3　關(guān)于醫(yī)院財務(wù)管理體制。中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。要實現(xiàn)上述目標(biāo)，作為規(guī)范醫(yī)院財務(wù)活動的財務(wù)制度，首先必須理順醫(yī)院財務(wù)關(guān)系，分清各方責(zé)任，明確所有者(財政、衛(wèi)生等部門)與經(jīng)營者(醫(yī)院)各自的權(quán)限、職責(zé)；其次要對醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)決策制度做出要求，明確決策規(guī)則、程序、權(quán)限和責(zé)任等，并建立財務(wù)決策回避制度；為確保醫(yī)院財務(wù)活動有序進(jìn)行，醫(yī)院必須健全內(nèi)部財務(wù)管理制度。
　　4　關(guān)于醫(yī)院預(yù)算管理制度。要健全預(yù)算管理體制，設(shè)立預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對預(yù)算工作的組織和協(xié)調(diào)；要對醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算編制程序及指標(biāo)落實提出要求，提高預(yù)算的可執(zhí)行性；要建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)對預(yù)算的實時控制；要開展預(yù)算分析、評價和考核，增強(qiáng)預(yù)算約束機(jī)制。
　　5　關(guān)于籌資管理和負(fù)債管理。要明確籌資的渠道及要求，規(guī)范醫(yī)院籌資行為；為控制負(fù)債風(fēng)險，要建立負(fù)債的風(fēng)險控制機(jī)制，主管(主辦)部門要根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展規(guī)劃及償債能力，確定貸款警戒線，控制負(fù)債規(guī)模；針對目前在設(shè)備租賃方面存在的一些問題，要對融資租賃業(yè)務(wù)提出規(guī)范性的要求。
　　6　關(guān)于醫(yī)院資產(chǎn)管理。《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》是醫(yī)院進(jìn)行資產(chǎn)管理的依據(jù)，制度應(yīng)根據(jù)醫(yī)院資產(chǎn)的內(nèi)容、特點及管理要求做出規(guī)定，具體應(yīng)包括以下幾方面：(1)采購管理方面，要嚴(yán)格采購招標(biāo)制度，建立合同財務(wù)審核制度。(2)存貨管理方面，根據(jù)重要性原則。加強(qiáng)對衛(wèi)生材料的管理，改革衛(wèi)生材料“以領(lǐng)代耗”管理辦法，對高值衛(wèi)生材料要實行重點管理。(3)投資方面。醫(yī)院購建重要的固定資產(chǎn)及對外投資等，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過可行性研究，按照財務(wù)決策程序，落實決策和執(zhí)行責(zé)任，并按國家相關(guān)規(guī)定履行審批程序：醫(yī)院對外投資，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)和有關(guān)政策的規(guī)定，履行審批程序，公立醫(yī)院以實物資產(chǎn)或技術(shù)、品牌、管理優(yōu)勢等無形資產(chǎn)八股，須按規(guī)定進(jìn)行評估，并報經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。(4)資產(chǎn)處置方面。規(guī)范資產(chǎn)處置程序，按照醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度及國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，對發(fā)生的資產(chǎn)損失，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時予以核實、查清責(zé)任。追償損失。
　　7　關(guān)于收入管理。加強(qiáng)收入管理既是醫(yī)院管理的內(nèi)在要求，也關(guān)系到患者的權(quán)益。醫(yī)院要切實加強(qiáng)對收入的控制，在制度中明確所有收入必須納入單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算管理，嚴(yán)禁收入流失和賬外賬；要嚴(yán)格價格政策，明確醫(yī)療服務(wù)或者藥品價格調(diào)整的權(quán)限、程序與方法，防范價格風(fēng)險；要健全收入內(nèi)控制制度。加強(qiáng)收款票據(jù)的購買、領(lǐng)用、核銷環(huán)節(jié)的管理，完善收入核對制度。確保醫(yī)院收入完整。
　　8　關(guān)于支出管理。加強(qiáng)成本管理，是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、降低成本、提高資源利用率的必然選擇，是建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的內(nèi)存要求，也是切實降低病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效手段。因此，制度要結(jié)合醫(yī)院成本支出管理的特點和現(xiàn)狀，從以下幾方面進(jìn)行規(guī)定：(1)要建立健全醫(yī)院成本管理制度，完善成本管理基礎(chǔ)工作，積極開展成本核算。準(zhǔn)確歸集、合理分?jǐn)傎M用，定期提供詳實的成本信息。(2)建立成本控制系統(tǒng)，實行全員管理和全過程成本控制，進(jìn)行成本歸口分級管理和定額管理，強(qiáng)化成本費用預(yù)算約束。努力控制醫(yī)療成本，提高資源使用效率。(3)完善管理信息系統(tǒng)，對成本實施實時控制。(4)實行費用歸口分級管理、費用定額管理和預(yù)算控制，建立必要的費用開支標(biāo)準(zhǔn)和報銷審批制度，嚴(yán)格履行內(nèi)部審批手續(xù)。
　　9　關(guān)于會計信息管理。加強(qiáng)會計信息管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要方面。制度應(yīng)對財務(wù)報告披露的內(nèi)容、要求做出規(guī)定，建議建立財務(wù)會計報告法定審計制度，通過鑒證、約束，提高信息披露質(zhì)量；要推進(jìn)會計電子信息化建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)整合電子信息資源。實現(xiàn)財務(wù)、業(yè)務(wù)相關(guān)信息一次性處理和實時共享；要建立信息電子化后財務(wù)會計信息安全機(jī)制，明確信息系統(tǒng)設(shè)計、操作、維護(hù)等控制要求。
　　10　關(guān)于財務(wù)分析。財務(wù)分析可以揭示和剖析問題，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院改善財務(wù)管理。為規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)院開展財務(wù)分析工作，制度可從以下幾方面提出要求：(1)分析要求，定期和不定期相結(jié)合，全面分析與專題分析相結(jié)合，事前、事中和事后分析相結(jié)合。(2)分析方法的選用。采用定性和定量相結(jié)合，合理運用比較分析、趨勢分析、指標(biāo)分析、結(jié)構(gòu)分析、因素分析等方法，剖析財務(wù)狀況、趨勢、構(gòu)成及相關(guān)要素對醫(yī)院財務(wù)的影響，提高財務(wù)分析的科學(xué)性，發(fā)揮財務(wù)分析的指導(dǎo)作用。(3)財務(wù)評價體系設(shè)計，要完善財務(wù)指標(biāo)。對資產(chǎn)利用、成本費用、財務(wù)收益、勞動生產(chǎn)率、負(fù)債及償債能力、發(fā)展能力和社會貢獻(xiàn)等方面進(jìn)行評價，主要指標(biāo)應(yīng)包括資產(chǎn)效率指標(biāo)、成本效率指標(biāo)、財務(wù)收益指標(biāo)、勞動生產(chǎn)率指標(biāo)、發(fā)展能力指標(biāo)、社會效益指標(biāo)、負(fù)債水平和償債能力指標(biāo)等。
　　
　　四、結(jié)論
　　
　　財務(wù)制度是行政、企事業(yè)單位從事財務(wù)活動和處理本單位與其他相關(guān)方面財務(wù)關(guān)系的行為規(guī)范的總稱，即對資金獲得、使用、耗費、分配等一系列活動的行為規(guī)范。建立完善的醫(yī)院財務(wù)制度，有利于醫(yī)院財務(wù)活動的規(guī)范、有序，有利于政府部門加強(qiáng)監(jiān)管，有利于加強(qiáng)財務(wù)管理，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平。因此，針對現(xiàn)行《醫(yī)院財務(wù)制度》存在的問題及各方對醫(yī)院財務(wù)管理的現(xiàn)實要求，對制度進(jìn)行修訂顯得十分迫切。通過建立新的《醫(yī)院財務(wù)制度》，進(jìn)一步明確醫(yī)院財務(wù)管理的任務(wù)、內(nèi)容和具體要求，明確各相關(guān)方面的財務(wù)責(zé)任，理順醫(yī)院財務(wù)關(guān)系，以適應(yīng)財政體制改革及醫(yī)改政策對醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管的需要，適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理的需要，避免醫(yī)院各種財務(wù)風(fēng)險，從財務(wù)上保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)