摘要：每一個(gè)醫(yī)療改革階段都有自身的特點(diǎn)，同時(shí)也會(huì)對(duì)醫(yī)院成本核算方法的選擇產(chǎn)生指導(dǎo)性影響。在當(dāng)前推行的新醫(yī)療改革的大背景下，完善醫(yī)院成本核算體系，改革過去那種在成本責(zé)任上“大鍋飯”式的醫(yī)院成本核算制度勢(shì)在必行。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革　成本核算　控制
　　中圖分類號(hào)：F234.2　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1004-4914(2011)05-139-02
　　
　　中國(guó)的醫(yī)療改革與時(shí)俱進(jìn)，自從上個(gè)世紀(jì)80年代開始至今。已經(jīng)有30多個(gè)年頭了。由于沒有適合中國(guó)國(guó)情的先進(jìn)醫(yī)院管理方法可以借鑒，中國(guó)的醫(yī)療改革基本上處于摸著石頭過河的探索階段，但無論哪一個(gè)階段的改革都必然有一個(gè)相對(duì)應(yīng)的成本核算體系與之相輔相成。
　　河南省洛陽(yáng)市是這次醫(yī)療改革的試點(diǎn)城市之一，對(duì)于這次醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院成本核算的影響筆者是感同身受。作為一名醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者，筆者認(rèn)為隨著醫(yī)療改革的深入，目前公立醫(yī)院的成本核算體系所發(fā)揮的作用并不容樂觀?，F(xiàn)在醫(yī)院的成本核算相對(duì)比較粗放。根本體現(xiàn)不出會(huì)計(jì)的核算控制功能，成本核算的著重點(diǎn)必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費(fèi)用和提高經(jīng)濟(jì)效益的作用。公立醫(yī)院要在嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)中生存發(fā)展就必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)，應(yīng)用適用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的成本學(xué)來管理醫(yī)院，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制力度。筆者在本文中將結(jié)合自身的工作實(shí)踐和體會(huì)，簡(jiǎn)單闡述目前醫(yī)院在成本控制方面存在的問題，并提出關(guān)于完善醫(yī)院成本核算體系的幾點(diǎn)建議。
　　
　　一、當(dāng)前醫(yī)院成本核算體系存在的幾個(gè)突出問題
　　
　　1、粗放型成本核算方法不能真實(shí)反映科室的收入情況。醫(yī)院管理對(duì)成本控制缺乏系統(tǒng)性?，F(xiàn)在只對(duì)成本進(jìn)行單項(xiàng)控制，缺乏事中和事后相結(jié)合的控制方法，整體效果不明顯。
　　
　　2、醫(yī)療成本管理缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的方法?？剖姨岢杀壤豢茖W(xué)、獎(jiǎng)金分配結(jié)構(gòu)不合理，并且醫(yī)療成本管理意識(shí)淡薄，獎(jiǎng)金體制{科室獎(jiǎng)金=(科室收入－科室支出)×提成比例×醫(yī)療質(zhì)量和工作量的評(píng)分}的設(shè)計(jì)中沒有充分重視醫(yī)療成本管理，表面上看醫(yī)療成本已納入核算體系，與科室獎(jiǎng)金掛鉤，而實(shí)際上由于醫(yī)療供求關(guān)系的復(fù)雜性和特殊性，科室往往把工作重點(diǎn)放在創(chuàng)收上，很少在降低醫(yī)療成本上下功夫。
　　
　　3、醫(yī)院的信息化程度不高，信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。各個(gè)科室各自為政，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋式控制；各科室、各收費(fèi)項(xiàng)目種類繁多，有效的成本管理必須通過完善高效的信息系統(tǒng)才能快速、準(zhǔn)確的完成，但不少醫(yī)院各科室、各費(fèi)用或項(xiàng)目之間的代碼不統(tǒng)一，造成信息數(shù)據(jù)的孤島現(xiàn)象，形成數(shù)據(jù)流程、上報(bào)的斷裂，無法形成完整統(tǒng)一，可以比較和合并處理的成本信息，對(duì)成本核算和成本管理形成很大的障礙；采購(gòu)權(quán)混亂，各個(gè)科室都根據(jù)自己的需要進(jìn)行自主采購(gòu)，造成人力和物力的浪費(fèi)。
　　
　　4、缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、缺乏完善的財(cái)務(wù)報(bào)告、程序和方法。對(duì)于相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的變動(dòng)，缺乏運(yùn)用因素分析法對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行深層次的分析和說明；也未深入相關(guān)科室進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，掌握第一手材料，使分析缺乏較強(qiáng)的說服力。
　　
　　5、缺乏無形資產(chǎn)管理。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理只重視有形資產(chǎn)的管理，對(duì)于無形資產(chǎn)給單位帶來的收益認(rèn)識(shí)不足，也未按《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定納入財(cái)務(wù)管理，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。
　　
　　6、對(duì)現(xiàn)代成本管理對(duì)象與內(nèi)容認(rèn)識(shí)不清。仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電。一噸水”簡(jiǎn)單、狹隘的思維之內(nèi)，成本控制偏重于事后的反饋。而對(duì)事前、事中缺乏有效的控制，成本控制環(huán)節(jié)質(zhì)與量均缺乏合理的系統(tǒng)流程。
　　
　　7、全員成本管理意識(shí)淡漠。片面認(rèn)為成本、效益都應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。
　　
　　8、對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)科的職能缺乏準(zhǔn)確的定位，將之歸為后勤部門已經(jīng)不能順應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要。
　　總之，目前公立醫(yī)院基本都已遵循責(zé)任會(huì)計(jì)思想，圍繞相關(guān)的成本中心、利潤(rùn)中心建立了科室兩級(jí)核算體系。但由于成本核算基礎(chǔ)薄弱，以及觀念不到位等原因，造成目前的醫(yī)院成本核算主要是為了獎(jiǎng)金核算，或者科室直接費(fèi)用的簡(jiǎn)單控制，加之管理上的種種原因。醫(yī)院成本管理離成本預(yù)測(cè)、成本目標(biāo)、成本決策等階段還相距甚遠(yuǎn)。
　　
　　二、完善醫(yī)院成本核算核算的幾點(diǎn)策略
　　
　　1、做好基礎(chǔ)工作，規(guī)范運(yùn)作流程。
　　(1)核查資產(chǎn)，摸清家底。對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門、科室的資產(chǎn)進(jìn)行全面清查。界定產(chǎn)權(quán)、確認(rèn)價(jià)值，核實(shí)資產(chǎn)的占用量。
　　(2)建立健全實(shí)物資產(chǎn)管理制度。包括實(shí)物資產(chǎn)的計(jì)量、計(jì)價(jià)、驗(yàn)收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢、清查和盤點(diǎn)制度，是進(jìn)行成本控制、正確計(jì)算成本的重要前提。
　　(3)建立數(shù)據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。成本核算涉及到收入和成本系統(tǒng)眾多的數(shù)據(jù)項(xiàng)目扣環(huán)節(jié)，必須建立具有科學(xué)性、統(tǒng)一性、權(quán)威性、實(shí)用性的分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)。
　　(4)建立成本核算的原始記錄和憑證傳遞流程。
　　(5)確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。針對(duì)成本管理基礎(chǔ)工作薄弱、原始數(shù)據(jù)失實(shí)的頑癥，應(yīng)該盡快實(shí)現(xiàn)信息資源的共享性、正確性、實(shí)用性，建立信息數(shù)據(jù)下的成本體系及反饋通報(bào)制。充分利用計(jì)算機(jī)醫(yī)院管理系統(tǒng)，力爭(zhēng)達(dá)到事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后評(píng)價(jià)，從而掌握工作上的主動(dòng)權(quán)。
　　(6)制定費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，明確費(fèi)用審批權(quán)限。成本核算不僅局限于事后的記錄和計(jì)算，還應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生之前和發(fā)生過程中加強(qiáng)審核與控制，應(yīng)事先制定費(fèi)用的開支標(biāo)準(zhǔn)，明確費(fèi)用審批權(quán)限，做到有章可循，以便有效控制成本。
　　(7)制定一套自下而上的成本核算模塊系統(tǒng)，如：科室核算系統(tǒng)——全成本分?jǐn)傁到y(tǒng)——成本分析系統(tǒng)——薪酬分配系統(tǒng)——醫(yī)療項(xiàng)目核算系統(tǒng)——經(jīng)營(yíng)管理評(píng)價(jià)系統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)決策系統(tǒng)。并注意完善這些模塊，這樣醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)才能順暢。這要充分利用當(dāng)今社會(huì)的計(jì)算機(jī)發(fā)展優(yōu)勢(shì)，以招投標(biāo)的方式吸引優(yōu)秀的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理軟件公司因地制宜，為我們?cè)O(shè)計(jì)全面的成本核算系統(tǒng)軟件。
　　
　　2、讓科主任學(xué)會(huì)管理。因?yàn)槊恳粋€(gè)科室都是一個(gè)最小的成本中心，是醫(yī)院整個(gè)核算體系的基礎(chǔ)，只有基礎(chǔ)打扎實(shí)了，才能起到高屋建瓴的作用，所以科主任就需要相應(yīng)地?fù)?dān)負(fù)起自己所在科室的成本核算任務(wù)。但目前許多科主任雖然專業(yè)技術(shù)很強(qiáng)，但對(duì)于管理知識(shí)和管理技巧并沒有得到系統(tǒng)專門的培訓(xùn)，他們的管理行為往往是根據(jù)個(gè)人領(lǐng)悟和經(jīng)驗(yàn)，邊工作邊摸索、邊總結(jié)，基本屬于自學(xué)成才。但是隨著醫(yī)療服務(wù)大環(huán)境的變化，科室管理的范圍和內(nèi)容已經(jīng)不僅僅是抓質(zhì)量安全、抓業(yè)務(wù)發(fā)展、抓勞動(dòng)紀(jì)律那么簡(jiǎn)單，還包括科室成本核算這一最重要的任務(wù)。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，醫(yī)院必須下功夫?qū)浦魅芜M(jìn)行培訓(xùn)，以多元化、多渠道、多方位的培訓(xùn)模式讓科主任能夠?qū)崟r(shí)地了解管理的新理論、新動(dòng)態(tài)、新做法，積極選拔一些不僅專業(yè)技術(shù)強(qiáng)而且擁有豐富財(cái)務(wù)知識(shí)的兩棲人才作為各個(gè)科室的中堅(jiān)力量。這樣才能使醫(yī)院的成本核算體系成為結(jié)實(shí)牢固的金字塔結(jié)構(gòu)而不是一副好看不實(shí)用的空架子。
　　
　　3、實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)與物品領(lǐng)用控制。第一。實(shí)行采購(gòu)招投標(biāo)制度，提高采購(gòu)工作透明度。醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料、辦公等低值易耗品的采購(gòu)價(jià)格是’決定醫(yī)療成本高低的直接因素，所以，規(guī)范醫(yī)院物資供應(yīng)途徑及程序，保證采購(gòu)物資質(zhì)量，杜絕因回扣而產(chǎn)生的額外成本也是非常關(guān)鍵的。采購(gòu)物品要定期遴選，貨比三家，在質(zhì)量、品種、價(jià)格上定期遴選，讓質(zhì)量更優(yōu)，價(jià)格更低廉，達(dá)到成本控制，醫(yī)院與患者多受益的目的。第二，合理控制存貨的庫(kù)存量，降低儲(chǔ)存成本。運(yùn)用存貨控制方法，合理確定最經(jīng)濟(jì)的進(jìn)貨批量和儲(chǔ)存期，減少不必要的資金占用。如在現(xiàn)代醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)上。藥劑科藥品管理員通過對(duì)一段時(shí)期庫(kù)存數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出每種藥品的最大用量、最短周轉(zhuǎn)期和最佳庫(kù)存量，這樣能在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)，減少庫(kù)存的積壓和資金的占用，使存貨量更趨于科學(xué)性、合理化。第三，控制醫(yī)療資源消耗。包括設(shè)備的購(gòu)置和使用控制，材料消耗控制，勞務(wù)消耗控制。如可通過百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比率等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)院整體成本情況。另外，建立在用低值易耗品科室備查賬，進(jìn)行科室成本月結(jié)算等來加強(qiáng)存貨的耗用控制，開展醫(yī)院全成本核算和單病種核算。
　　
　　4、強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)職能，進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)不定期檢查。全方位提升綜合管理水平，促使內(nèi)部成本控制制度進(jìn)一步完善和落實(shí)。如嚴(yán)格控制高投入低產(chǎn)出的項(xiàng)目或設(shè)備購(gòu)置，盡量避免設(shè)備閑置和資源浪費(fèi)。對(duì)新項(xiàng)目開展、大型設(shè)備購(gòu)置、基建工程等重大項(xiàng)目，必須經(jīng)過充分的可行性調(diào)查論證，考慮投資方向、資金成本、預(yù)計(jì)收益率和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素，形成可行性研究報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論決定，報(bào)請(qǐng)主管部門審批后付諸實(shí)施?；?xiàng)目施工中，應(yīng)配合外部審計(jì)進(jìn)行實(shí)地考察和督導(dǎo)，確保施工過程資金使用的有效性。要善于把資金投入到成本效益較好的項(xiàng)目，防止因商業(yè)賄賂而導(dǎo)致投資價(jià)格虛高現(xiàn)象的發(fā)生。以全面降低醫(yī)療成本。也可以通過加強(qiáng)對(duì)住院病人、醫(yī)保及新農(nóng)合病人應(yīng)收款項(xiàng)的管理等來減少資金占用成本，促進(jìn)資金的迅速回籠，加強(qiáng)資金使用效率，保證醫(yī)院的有序高效運(yùn)轉(zhuǎn)。才能真正確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的穩(wěn)步提升。
　　
　　5、建立獎(jiǎng)罰激勵(lì)機(jī)制。除了采取上述各種措施加強(qiáng)成本控制以外，還應(yīng)建立相應(yīng)的全成本控制獎(jiǎng)罰激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院的每一位職工的主觀能動(dòng)性。積極配合醫(yī)院的管理大政方針。由被動(dòng)地進(jìn)行成本控制變?yōu)橹鲃?dòng)節(jié)約成本，以促進(jìn)成本核算體系的不斷完善。
　　當(dāng)前的醫(yī)療改革目標(biāo)就是解決看病難和看病貴的問題。如何才能避免治標(biāo)不治本的結(jié)局出現(xiàn)，筆者認(rèn)為最根本就是重視成本核算體系的建設(shè)與完善，只有積極有效地降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，才能最大限度地減少患者的負(fù)擔(dān)，從而最終切實(shí)解決當(dāng)前存在的醫(yī)患之間不和諧的狀況。
　　
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