尹華英 謝小芬 黎海芪 劉友學(xué)

體格測量是對人體外部形態(tài)特征的測量，體格測量結(jié)果用以監(jiān)測兒童生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況，因此是兒童保健工作者最基本的操作技術(shù)之一。兒童體格生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況的正確評價有賴于準(zhǔn)確可靠的體格測量結(jié)果，而錯誤或不準(zhǔn)確的體格測量結(jié)果則可影響其評估。歐美等發(fā)達(dá)國家最早將體格測量用于臨床評價兒童生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況，并對體格測量方法、測量數(shù)據(jù)的精確性及可信度、測量結(jié)果的解釋等進(jìn)行了較多的研究，但多數(shù)結(jié)果是在科研狀態(tài)下進(jìn)行的，而直接來源于臨床研究的數(shù)據(jù)較少。自1975至2005年共有4次全國性兒童生長發(fā)育調(diào)查研究，但對體格測量技術(shù)的研究至今未見報道。由于日常工作中兒童保健科護士工作繁忙，保證測量數(shù)據(jù)的可靠性更有實際意義，因此本課題擬對臨床工作中兒童保健專科護士體格測量數(shù)據(jù)的可信度進(jìn)行研究。

1 方法

1.1 測量場所和測量者的選擇原則 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科體格測量室作為測量場所，該科室2名兒童保健專科護士為測量者，其中1名為從事兒童體格測量工作10余年的副主任護師，參考國外研究，在本研究中作為測量專家，認(rèn)為其測量數(shù)據(jù)的可信度較高，測量數(shù)據(jù)接近真值。另1名為接受過兒童保健專業(yè)知識培訓(xùn)，且有1年以上體格測量工作經(jīng)驗的專科護士。

1.2 測量工具及質(zhì)量控制 身長和頂臀長的測量工具為臨床工作中使用的兒童測量床，為本科室自行設(shè)計，我院維修專業(yè)人員制作并進(jìn)行校對后符合測量標(biāo)準(zhǔn)；身高及坐高的測量工具為身高坐高計(上海寶山衡器廠)；頭圍和胸圍測量工具為塑料軟尺(亨氏公司提供)。為確保測量工具的精確性，每天數(shù)據(jù)采集前檢查測量床兩側(cè)的數(shù)據(jù)標(biāo)尺讀數(shù)是否一致并進(jìn)行調(diào)整，頭圍和胸圍測量軟尺每天與標(biāo)準(zhǔn)的鋼尺進(jìn)行比對，差異超過0.1 cm即更換。

1.3 測量指標(biāo)及方法 選擇兒童頭圍、身長(高)、頂臀長(坐高)和胸圍4項臨床常用的體格指標(biāo)作為本研究測量指標(biāo)。由2名測量者在每天上午8～9時工作不太繁忙的時段進(jìn)行測量，按臨床常規(guī)的測量方法在同一時間段先后分別測量同一名兒童的上述4項指標(biāo)，各自記錄測量值，2名測量者間的測量數(shù)據(jù)不交流。所有測量過程均征得家長同意，家長可在旁陪伴安慰兒童，但不參與測量過程。所有兒童測量前均脫去鞋、襪、厚衣褲和尿褲。測量方法及圖示見文獻(xiàn)[1]。<3歲兒童采用兒童測量床臥位測量身長，≥3歲兒童采用身高坐高計立位測量身高；<3歲兒童采用同身長測量的測量床測量頂臀長，≥3歲兒童采用身高坐高計測量坐高；采用塑料軟尺測量胸圍，<3歲兒童取臥位，≥3歲兒童取立位；同樣采用塑料軟尺測量頭圍。上述測量值均精確至0.1 cm。

1.4 測量數(shù)據(jù)可信度描述指標(biāo) 參考相關(guān)研究[2～5]，本研究選擇以下指標(biāo)描述體格測量數(shù)據(jù)的可信度。

1.4.1 測量技術(shù)誤差(technical error of measurement，TEM) 指不同的測量者或同一個測量者重復(fù)測量同一個體所產(chǎn)生的測量差異，計算公式如下：

其中D為測量者之間的測量差異，N為被測個體的例數(shù)[4]，對同一測量指標(biāo)，TEM越小，說明測量數(shù)據(jù)越精確，可信度越高[4]。

1.4.2 測量者間測量差異絕對值的均值(mean absolute differences，MAD) 指不同的測量者測量同一指標(biāo)產(chǎn)生差異的平均值，對同一測量指標(biāo)，MAD越小，說明測量數(shù)據(jù)越精確，可信度越高。

1.4.3 最大測量差異值(maximal difference，Max) 指不同的測量者測量同一指標(biāo)產(chǎn)生差異的最大值。

1.4.4 可信度系數(shù)(coefficient of reliability，R) 指排除測量誤差后被測個體之間變異的方差占全部被測群體總方差的比例[4]。計算公式如下：

R=1-TEM2/SD2

其中SD2為總方差[4]，R取值為0～1，如R為0.95時表示95%的方差是由個體之間的差異造成，而不是測量誤差所致，R>0.95，說明有較好的質(zhì)量控制[5]。

1.4.5 組間相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation of coefficients ，ICC) 計算公式如下：

其中SB2為測量個體之間的方差分量，SW2為測量誤差的方差分量[6]。ICC取值為 0～1，ICC越大，說明測量結(jié)果的可重復(fù)性越好，測量誤差越小。

1.4.6 關(guān)鍵值內(nèi)差異的百分率 參照文獻(xiàn)[3]將測量者間頭圍關(guān)鍵差異值確定為0、0.2及0.5 cm，身長、坐高(頂臀長)及胸圍的關(guān)鍵差異值均確定為0、0.5及1.0 cm，并計算出關(guān)鍵值內(nèi)差異的百分率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)由研究者和另1名未參與本研究的人員共同錄入Excel表，核對數(shù)據(jù)無錄入錯誤后，進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科2006年3～10月上午8～9時進(jìn)行健康體檢的549名兒童，其中男301例，女248例。年齡最小為24 d，最大為12歲7個月，其中<1歲224例(41%)，～3歲198例(36%)，≥3歲127例(23%)。

549名兒童均完成了身長(高)(1 098次)及頭圍的測量(1 098次)。3名兒童因不合作原因無法完成頂臀長測量，頂臀長(坐高)實際完成測量546名(1 092次)。27例兒童因劇烈哭鬧無法完成胸圍測量，實際完成胸圍測量522名(1 044次)。

2.2 身長(高)測量差異及可信度 14%(78/549名)測量者間差異為0 cm ，79%(434/549名)差異為0～0.5 cm ，96%(529/549名)差異為0～1.0 cm，差異>1.0 cm占4%(20/549名)?？尚哦冉Y(jié)果顯示，各年齡組R和ICC均為1；<1歲組MAD顯著高于≥3歲組(表1)。

表1 身長(高)測量差異及可信度

Tab 1 Reliability and difference of length(height) measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2240．381)2．00．361．001．00-3y1980．362．80．351．001．00≥3y1270．291)1．80．291．001．00Total5490．352．80．341．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=2.57), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 3 years and over

2.3 頂臀長(坐高)測量差異及可信度 10%(55/546名)測量者間差異為0 cm，64%(352/546名)差異為0～0.5 cm，90%(490/546名)差異為0～1.0 cm，差異>1.0 cm占10%(56/546名)?？尚哦冉Y(jié)果顯示，各年齡組R均為1，ICC為0.95～1.00；<1歲組和～3歲組MAD均顯著高于≥3歲組(表2)。

表2 頂臀長(坐高)測量差異及可信度

Tab 2 Reliability and difference of crown-rump length(sitting-height) measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2210．571)2．20．501．000．95-3y1980．522)2．20．471．000．98≥3y1270．331，2)1．70．321．001．00Total5460．492．20．461．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=6.01), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 3 years and over; 2)P<0.05(μ=4.62), comparison between the group aged 1-3 years and the group aged 3 years and over

2.4 胸圍測量差異及可信度 18%(93/522名)測量者間差異為0 cm，59%(307/522名)差異為0～0.5 cm，85%(443/522名)差異為0～1.0 cm，差異>1 cm占15%(79/522名)?？尚哦冉Y(jié)果顯示，各年齡組R均為1，ICC在0.96～0.99；各年齡組MAD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 胸圍測量差異及可信度

Tab 3 Reliability and difference of chest circumference measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2040．592．50．561．000．96-3y1910．652．20．581．000．96≥3y1270．713．00．661．000．97Total5220．643．00．591．000．99

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year;P>0.05(μ<1.96), comparisons of MAD among the group aged below 1 year, 1-3 years and the group aged 3 years and over

2.5 頭圍測量差異及可信度 25%(138/549名)測量者間差異為0 cm，72%(397/549名)差異為0～0.2 cm，98%(539/549名)差異為0～0.5 cm，差異>0.5 cm占2% (10/549名)?？尚哦冉Y(jié)果顯示，各年齡組R均為1，ICC均>0.99；<1歲組MAD顯著高于～3歲組(表4)。

表4 頭圍測量差異及可信度

Tab 4 Reliability and difference of head circumference measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2240．191)1．00．181．001．00-3y1980．161)0．70．151．000．99≥3y1270．170．70．161．000．99Total5490．171．00．161．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=1.98), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 1-3 years

3 討論

體重、身長(高)、頭圍、胸圍和頂臀長(坐高)是兒童常用的體格生長檢查指標(biāo)，測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可信度受測量者的工作經(jīng)驗、兒童年齡及合作程度、測量工具是否準(zhǔn)確等影響[7]，較大的測量誤差可直接影響對體格測量結(jié)果的解釋。研究表明，體重測量的可信度最高[2]，其精確性主要受測量工具(體重計)的影響，且受測量者技術(shù)的影響較小，因此本課題未將體重測量納入研究。

按照標(biāo)準(zhǔn)的體格測量研究數(shù)據(jù)的采集方法，每項體格指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)測量2次，對差異過大的數(shù)值應(yīng)測量第3次，再取平均值記錄。但在預(yù)試驗中發(fā)現(xiàn)，如果按照標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)采集方法，每項指標(biāo)需2名測量者至少測4次，同一名兒童4項指標(biāo)需測量16次，大多數(shù)兒童因反復(fù)測量會變得煩躁、哭鬧。況且本研究目的是對常規(guī)臨床工作狀況下兒童保健?？谱o士體格測量質(zhì)量的評估，在實際工作中因工作繁忙護士也無法做到每項體格指標(biāo)測量2次再取平均值，因此本研究每項體格指標(biāo)由2名測量者分別獲取1次數(shù)據(jù)，沒有采集測量者2次或以上的重測數(shù)據(jù)。

體格測量出現(xiàn)的差異主要包括被測個體的生物變異、測量工具不同造成的差異和測量者技術(shù)原因造成的差異。本研究2名測量者使用的是同一測量工具、在同一時間段先后采集同一名兒童的體格測量數(shù)據(jù)，排除了由不同時間段測量造成的生物學(xué)差異和不同測量工具導(dǎo)致的測量差異。

本研究4項體格測量指標(biāo)總體和各年齡組R均為1.00，ICC在0.95～1.00，表明由兒童保健專科護士獲得的體格測量數(shù)據(jù)有較高的精確性及可信度，總體測量質(zhì)量控制較好。

TEM和MAD最小的體格測量指標(biāo)為頭圍，其次為身長(高)、頂臀長(坐高)，最大為胸圍，說明本組數(shù)據(jù)中頭圍測量可信度最高。

549名頭圍測量數(shù)據(jù)在2名測量者間的差異非常小，MAD和TEM分別為0.17和0.16 cm，72%的測量差異≤0.2 cm，98%的測量差異≤0.5 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組MAD分別為0.19、0.16及0.17 cm，TEM分別為0.18、0.15及0.16 cm。Johnson等[5]研究證實，在常規(guī)工作中對兒童頭圍的測量，測量者間的TEM為0.27 cm。而Johnson[3]對足月新生兒體格測量的研究顯示，在體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍及上臂圍6項體格指標(biāo)中，頭圍是除體重外，測量精確性和可信度最高的一項指標(biāo)，測量者間的MAD為0.36～0.37 cm，TEM為0.35 cm，無論測量者間還是測量者內(nèi)部，98%～100%測量差異應(yīng)≤1 cm。既往研究表明頭圍測量者間的MAD為0.14～0.29 cm，TEM為0.14～0.24 cm。本研究各年齡組測量者之間MAD和TEM均接近或小于相關(guān)報道，表明本組測量數(shù)據(jù)具有較高的可信度。由于頭部的體表標(biāo)志較明確，使用軟尺測量時容易定位，同一測量者和不同測量者之間測量差異較小，可獲得可靠的頭圍測量值[8]，因此頭圍測量具有較高的精確性及可信度。本研究<1歲組和～3歲組測量者間MAD差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但因μ=1.98，接近1.96，尚不能說明<1歲組和～3歲組在頭圍測量的精確性有明顯的差異。

本研究身長(高)測量有較高的可信度，549名兒童身長(高)測量數(shù)據(jù)，2名測量者間總的MAD為0.35 cm，TEM為0.34 cm， 79%的測量差異≤0.5 cm，96%的測量差異≤1.0 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組測量者間MAD分別為0.38、0.36和0.29 cm，TEM分別為0.36、0.35和0.29 cm。有研究表明，身長測量可接受的TEM平均為0.35 cm，身高測量可接受的TEM平均為0.38 cm[4]，而常規(guī)臨床工作中，兒童身長在測量者間的TEM為0.56 cm[5]。本研究各年齡組TEM接近相關(guān)報道，提示在常規(guī)的臨床工作中，由兒童保健?？谱o士獲得的身長(高)測量差異屬于允許范圍的測量誤差。TEM的大小與被測個體的年齡有關(guān)[4]，本研究發(fā)現(xiàn)隨著兒童年齡的增長， MAD和TEM逐漸減小，<1歲組和≥3歲組身長(高)測量者間MAD差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因為新生兒及小嬰兒肌張力高，下肢不易伸直，頭枕部不易處于對稱的位置，造成身長測量產(chǎn)生較大的差異[3]。測量誤差除與不同年齡兒童生理原因有關(guān)外，還與兒童的合作程度及測量方法不同有關(guān)。<3歲嬰幼兒采用臥位測量身長，多數(shù)嬰幼兒因緊張恐懼不愿合作，測量者的工作經(jīng)驗包括對嬰幼兒的安撫、頭部固定是否恰當(dāng)、測量床足板接觸兒童足底的松緊程度等都均可引起測量差異。而≥3歲兒童多數(shù)能配合測量，且采用立位測量，測量身高時只需1名測量者即可完成，引起的測量誤差相對較小。提示在對嬰幼兒進(jìn)行身長測量時對獲得的可疑數(shù)據(jù)(如數(shù)據(jù)過大或過小)需重復(fù)測量，對測量結(jié)果進(jìn)行解釋時需謹(jǐn)慎[9]。

頂臀長(坐高)測量的MAD 和TEM未見相關(guān)報道，本研究首次探討該指標(biāo)的測量準(zhǔn)確性。頂臀長(坐高)測量數(shù)據(jù)中各年齡組測量者間總的MAD為0.49 cm，TEM為0.46 cm，64%測量差異≤0.5 cm，90%測量差異≤1.0 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組測量者間MAD分別為0.57、0.52和0.33 cm，TEM分別為0.50、0.47和0.32 cm，測量精確性較頭圍和身長(高)差。影響頂臀長(坐高)測量精確性的因素較多，以測量體位是否標(biāo)準(zhǔn)的影響最大。按標(biāo)準(zhǔn)方法頂臀長測量時需要測量者及助手共同進(jìn)行，除頭部固定良好外，還需保持大腿與小腿、大腿與軀干分別呈直角，而在實際的臨床測量工作中，由于兒童不合作，要保持標(biāo)準(zhǔn)的測量體位比較困難，特別是軀干與大腿之間的角度過小或過大，都可導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)不能很好的貼緊底板，導(dǎo)致測量值過小或過大。由于頂臀長(坐高)測量的可信度較低，因此臨床工作中當(dāng)計算出兒童頂臀長(坐高)/身長(高)比值大于正常兒童，即屬于非勻稱性矮小時，應(yīng)對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，同時結(jié)合臨床病史、癥狀體征及其他實驗室檢查做出正確的診斷。

胸圍測量的準(zhǔn)確性較差，在本組資料中可信度最低，522名胸圍測量數(shù)據(jù)測量者間總的MAD為0.64 cm，TEM為0.59 cm，59%測量差異≤0.5 cm，85%測量差異≤1.0 cm。<1歲、～3歲和≥3歲組測量者間MAD分別為0.59、0.65和0.71 cm，TEM分別為0.56、0.58和0.66 cm，為4項指標(biāo)中精確性最差的指標(biāo)。Johnson等[3]測量新生兒胸圍發(fā)現(xiàn)，測量者間TEM可達(dá)0.59～0.72 cm，僅78%～86%的測量差異≤1cm。而Klipstein-Grobusch等[10]測量成人胸圍報道的TEM為0.9 cm，本研究總的TEM為0.59 cm，接近相關(guān)報道，表明胸圍測量的總體精確性與相關(guān)研究一致。導(dǎo)致胸圍測量差異較大的主要原因為兒童的呼吸動度、軟尺在胸壁的定位及貼于胸壁的松緊度等。測量時大年齡兒童可因有意識的控制出現(xiàn)不同的呼吸動度，而小嬰兒或幼兒則可因哭鬧、掙扎等引起較大的呼吸動度變化，測量者取吸氣和呼氣的中間值時出現(xiàn)較大的差異；且胸圍測量體表標(biāo)志為胸前經(jīng)過雙乳頭下緣，背后經(jīng)過肩胛骨下角下緣，測量時軟尺呈一斜面，不易很好的定位；超重或肥胖兒童因胸壁脂肪層厚，軟尺貼于胸壁的松緊度不易掌握，對測量結(jié)果也可造成影響。因此臨床工作中胸圍的測量值不直接作為評價兒童個體生長及營養(yǎng)狀況的依據(jù)，僅用于兒童群體營養(yǎng)狀況的調(diào)查。

本研究的不足之處和局限性：本研究的體格測量數(shù)據(jù)是在上午8～9時工作不太繁忙，且多數(shù)兒童比較配合的情況下采集的，而實際工作中因工作繁忙、兒童不合作等原因可能出現(xiàn)更多的記錄或讀數(shù)錯誤以及更大的測量錯誤，因此對于完全真實的反映臨床工作狀態(tài)下的體格測量質(zhì)量具有一定的局限性。

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