周飛亞，宋永煥，蔣良福

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 手外科，浙江 溫州 325000）

甲下骨疣是發(fā)生于末節(jié)趾（指）骨甲下的良性骨腫瘤，臨床不多見，位于甲床下，常導(dǎo)致趾 (指)甲畸形、甲床潰瘍及甲周組織感染。可誤診為骨軟骨瘤、嵌甲、甲溝炎等。自2005-2008年間，我科共收治甲下骨疣患者12例?，F(xiàn)做回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例，年齡10～28歲，平均19歲。病變均發(fā)生于足趾，其中第一足趾9例，第二足趾2例，第三足趾1例。病史1～5年，平均3年。7例有明顯外傷史，3例有慢性感染病史（甲溝炎），另2例無明顯誘因。

1.2 診斷 患者就診時主訴：趾端局部輕度疼痛以及甲下色紅硬結(jié)。查體：趾甲有畸形，趾甲不規(guī)則變長，甲板隆起，甲床增厚，因骨疣而繼發(fā)引起的感染如潰瘍則表現(xiàn)為甲床缺損，甲周組織感染表現(xiàn)為趾端紅腫，甲溝的反復(fù)滲液。X線攝片可見：末節(jié)趾骨背側(cè)或偏于一側(cè)有骨性腫物，有骨小梁存在。與趾骨尖端聯(lián)系緊密。凸出于趾骨背頂端圓端，似有一帽狀軟骨。骨疣基底部骨皮質(zhì)無缺損。

1.3 手術(shù)方法 均在趾根局麻下手術(shù)，橡皮筋趾根部環(huán)扎止血。拔除甲板后，沿甲床遠(yuǎn)端邊緣魚嘴樣切開，將甲床完整掀起，充分暴露指骨和骨疣，沿趾骨背側(cè)皮質(zhì)表面用骨鑿切除腫物，修整指尖及修補甲床，并將甲板重新覆蓋于甲床之上，與趾端皮膚縫合以固定。

1.4 典型病例 患者，男，19歲。因左踇趾末節(jié)趾端腫物畸形，伴有輕度疼痛1年而就診。X線攝片可見末節(jié)趾骨遠(yuǎn)端背側(cè)有1.6 cm×1.3 cm×1.0 cm的骨性腫物，基底與趾骨聯(lián)系緊密，有骨小梁存在，邊緣光滑，尖端為近圓形，突出趾骨末端0.7 cm。無骨膜反應(yīng)，無骨破壞（見圖1-2）。查體可見左趾末節(jié)甲板隆起，隆起甲板下腫物似骨樣硬，色粉紅。與正常甲板有明顯環(huán)形界限。局部壓痛明顯，指甲掀起，甲床輕度增厚，邊緣光滑，甲緣與皮膚聯(lián)系緊密，足趾功能正常（見圖3）。在局麻下行外生骨疣切除術(shù)，術(shù)中見瘤體為骨樣結(jié)構(gòu)，頂端表面有纖維軟骨帽。病理報告：鏡下顯示典型的分層結(jié)構(gòu)（由上往下依次為）：纖維層（相當(dāng)于骨膜），增生活躍的纖維母細(xì)胞層，纖維軟骨層，軟骨化骨區(qū)域（見圖4）。 診斷為甲下骨疣。術(shù)后6個月復(fù)查，左踇趾末節(jié)外形正常。已長新甲，X線片可見末節(jié)趾骨光滑，無復(fù)發(fā)。

1.5 結(jié)果 12例患者手術(shù)切除后，隨訪6個月～3年，無一例復(fù)發(fā)，趾末節(jié)外形及功能良好，無畸形，患者對外觀滿意。

2 討論

圖1 患者術(shù)前X線片側(cè)位表現(xiàn)

圖2 患者術(shù)前X線片正位表現(xiàn)

圖3 患者術(shù)前外觀

圖4 患者甲下骨疣的病理表現(xiàn)

甲下骨疣是發(fā)生于足趾和手指末節(jié)的單發(fā)骨良性骨腫瘤，以足趾多發(fā)，手指少見。1847年P(guān)upuytren首次報道以來，國外時有報道，國內(nèi)報道文獻不多。病因尚不完全明了，有學(xué)者認(rèn)為其與慢性創(chuàng)傷關(guān)系密切，如鞋摩擦、擠壓、踏傷等導(dǎo)致纖維組織化生為纖維軟骨，繼而骨化，或創(chuàng)傷刺激引起骨膜下間葉組織增生，演變?yōu)橥该鬈浌?，繼而骨化形成[1-2]。本組7例均有外傷病史；慢性感染也是相關(guān)誘因[3-5]，本組有3例患者術(shù)前均曾有甲溝炎病史。由于甲下骨疣發(fā)生于足趾末節(jié)骨，臨床常伴有趾端及趾甲的畸形，但因生長緩慢，患者不易注意，往往是當(dāng)局部的疼痛和腫脹加重影響活動時才來就診。結(jié)合X線攝片在末節(jié)趾骨遠(yuǎn)端有骨性腫物隆起，即可明確診斷，臨床上常需與骨軟骨瘤、奇異性骨旁骨軟骨瘤樣增生（Nora病）[2]、血管瘤、黏液纖維瘤、嵌甲感染等相鑒別。

早期診斷明確后，盡快手術(shù)切除效果較滿意，本組病例中無復(fù)發(fā)及惡變。注意事項如下：①魚嘴樣切口更有利于保留完整的甲床；為避免復(fù)發(fā)，對于病變部位必須徹底切除。②將整個甲床掀起以充分暴露上部的骨疣。③當(dāng)骨疣與甲床黏連嚴(yán)重分離困難時，建議切除黏連部分的甲床，避免殘余骨疣殘留在甲床上。④用骨鑿將骨疣徹底切除后，最好使用刮匙和咬骨鉗將基底的骨皮質(zhì)清除[5]，雖然這個步驟擴大了切除范圍，但卻更可靠地避免了復(fù)發(fā)。

[1] 施 琳, 蔣智銘, 張惠箴,等.甲下外生性骨疣的臨床病理特征[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志, 2008,24 (3):323-326.

[2] Miller-Breslow A,Dorfman HD.Dupuytren’s (subungual)exostosis[J].Am Surg Pathol,1988,12(5):368-378.

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[5] Dumontier CA, Abimelec P. Nail unit enchondromas and osteochondromas:a surgical approach [J]. Dermatol Surg,2001,27(3):274-279.