魏幼華 王智楠 陳平 李雋 樂瑋瓊

新生兒血清膽紅素水平超過20 mg/dl是核黃疸的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以妨礙患兒的神經(jīng)及精神的發(fā)育并常伴有聽力損失[1],所以稱之為嚴(yán)重高膽紅素血癥。為了解此類患兒的聽力學(xué)特征，為臨床監(jiān)測(cè)和治療干預(yù)提供參考，本研究以嚴(yán)重高膽紅素血癥新生兒為研究對(duì)象，分析其聽力學(xué)檢查結(jié)果，并探討血清膽紅素峰值濃度與聽力損失的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2008年1月～2009年4月在武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的100名符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患兒作為研究對(duì)象(研究組)：①血清總膽紅素的峰值濃度>20 mg/dl(340 μmol/dl)；②無明顯的其它感音神經(jīng)性聽力損失的高危因素；③母孕期正常；④胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常；⑤父母無耳聾家族史。其中男62 名，女38 名，胎齡38～42周，出生體重3.09±0.47 kg，行聽力學(xué)檢測(cè)的天齡為5～30天，平均13.3±6.58天。其中臨床診斷核黃疸34例，行MRI檢查45例，均未提示顱內(nèi)異常病變。引起高膽紅素血癥的病因有：感染40例、ABO溶血28例、特發(fā)性22例、葡萄糖六磷酸脫氫酶缺乏10例。血清總膽紅素峰值濃度為：345.5～955.1 μmol/dl。同時(shí)隨機(jī)抽選新生兒聽力篩查診斷中心診斷聽力正常的新生兒30名作為對(duì)照組，其中男18名，女12名，年齡3～28天，平均12.6±5.4天。

1.2聽力檢查方法 聽力檢測(cè)項(xiàng)目包括1 000 Hz聲導(dǎo)抗檢查(MADSEN OTOFLEX 100)、聽性腦干反應(yīng)(ABR)(MEDSEN ICS)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(MEDSEN CAPELLA)。受試新生兒均在自然睡眠狀態(tài)下完成檢查，研究組在3月及6月齡復(fù)查時(shí)，檢查前予10 %水合氯醛口服。聽性腦干反應(yīng)檢測(cè)時(shí)電極分別置于患兒前額、雙耳后乳突處,極間電阻小于5 kΩ;用短聲作為刺激信號(hào)，刺激速率21 次/秒，濾波帶通100～3 000 Hz,以引出可重復(fù)記錄的波V的最小刺激聲強(qiáng)為ABR反應(yīng)閾，記錄波Ⅴ反應(yīng)閾值和波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期。ABR反應(yīng)閾≤35 dB nHL為正常，反應(yīng)閾>35 dB nHL為異常。DPOAE 的測(cè)試頻率f2 / f1 = 1. 22 ,刺激聲強(qiáng)度L1 = 65 dB SPL ,L2 = 60 dB SPL, f2頻率范圍為500～8 000 Hz,反應(yīng)信噪比大于3 dB時(shí)判定為該頻率點(diǎn)DPOAE引出，6～8個(gè)頻率點(diǎn)同時(shí)引出為DPOAE引出。聲導(dǎo)抗采用1 000 Hz 探測(cè)音檢測(cè)鼓室導(dǎo)抗圖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)研究組和對(duì)照組的ABR結(jié)果行方差分析，DPOAE引出率行χ2檢驗(yàn)，新生兒期血清總膽紅素濃度峰值與其ABR反應(yīng)閾作單因素回歸分析，其中血清總膽紅素峰值濃度為自變量X，ABR反應(yīng)閾為應(yīng)變量Y，采用全部入選法建立回歸方程。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組聽力檢查結(jié)果 對(duì)照組30名正常新生兒ABR反應(yīng)閾均正常，波潛伏期及波間期見表1，DPOAE雙耳均能引出(表2)，1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖均為單峰型。

2.2研究組聽力學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1ABR檢測(cè)結(jié)果 ABR反應(yīng)閾異常15人22耳，其中50 dB nHL3耳、60 dB nHL 2耳、70 dB nHL 2耳、80 dB nHL8耳、85 dB nHL1耳、90 dB nHL2耳、≥97dB nHL4耳(2耳97 dBnHL未引出波形，按≥97 dB nHL統(tǒng)計(jì))，平均77.4 dB nHL；其余178耳ABR反應(yīng)閾正常。對(duì)照組及研究組反應(yīng)閾正常(178耳，研究組①)以及反應(yīng)閾為50～60 dB nHL的5耳(研究組②)均可辯出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，并可計(jì)算出各波的波間期(表1)，研究組中反應(yīng)閾為70～97 dB nHL的15耳只能引出Ⅴ波，2耳97 dB nHL無波形分化，故未列入表1?？梢?，研究組①各波潛伏期和波間期與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組②僅波Ⅰ潛伏期延長(zhǎng)，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，余沒有顯著差異。聽力損失發(fā)生率15%(15/100)。

2.2.2DPOAE檢查結(jié)果 100名患兒中除6人9耳(3人雙耳，3人單耳)DPOAE未引出外，余191耳DPOAE均引出；研究組①和研究組②DPOAE引出率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故兩者合并計(jì)算(表2)。

2.2.3聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 100名患兒1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖均為單峰型。

2.2.4綜合DPOAE、ABR檢查情況 ABR、DPOAE均正常85人(85%)，提示目前無聽力損失；ABR異常、DPOAE未引出6人9耳(3人雙耳，3人單耳)，符合感音神經(jīng)性聾；ABR異常、DPOAE正常9人13耳(4人雙耳，5人單耳)，有蝸后病變可能。15名22耳聽力異常患兒具體情況見表3。

表1 研究組與對(duì)照組ABR波潛伏期和波間期比較

注：*與其他兩組比較，P<0.01；研究組①為反應(yīng)閾正常的高膽紅素血癥患兒，研究組②為反應(yīng)閾異常(50～60 dB nHL)的高膽紅素血癥患兒

表2 研究組和對(duì)照組DPOAE各頻率引出率比較(%)

表3 15名聽力異常者DPOAE和ABR測(cè)試結(jié)果

2.3研究組膽紅素濃度與ABR反應(yīng)閾的關(guān)系 研究組中85名ABR反應(yīng)閾正常患兒的平均血清膽紅素濃度為447 μmol/dl，15名ABR反應(yīng)閾異常兒的平均血清膽紅素濃度為660 μmol/dl。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，回歸方程的復(fù)相關(guān)系數(shù)為0.828,決定系數(shù)為0.686，經(jīng)方差分析，左耳F=106.997，P=0.000；右耳F=78.253,P=0.000,回歸方程有效。回歸方程為：左耳Y=-29.612+0.13X;右耳Y=-29.825+0.126X，ABR反應(yīng)閾與血清總膽紅素濃度之間呈依賴性正性相關(guān)(圖1)。當(dāng)血清膽紅素峰值濃度超過500～600 μmol/dl時(shí)， ABR反應(yīng)閾明顯呈現(xiàn)出隨濃度增加而上升的趨勢(shì)。

圖1 血清膽紅素峰值濃度與ABR反應(yīng)閾的散點(diǎn)圖

2.4隨訪結(jié)果 3月后復(fù)查，85例ABR正常的患兒仍然正常；聽力異常的15例中，ABR異常而DPOAE正常的9人13耳中，3人4耳反應(yīng)閾降低20～50 dB，1人2耳反應(yīng)閾分別增高10 dB和20 dB，ABR異常、DPOAE未引出的6人9耳ABR反應(yīng)閾無變化。6月齡復(fù)查結(jié)果與3月齡復(fù)查結(jié)果相同。

3 討論

高膽紅素血癥致聽力損失的損傷部位目前仍然存有爭(zhēng)議，Rhee(1999)認(rèn)為高膽紅素致聽力損失的部位在聽神經(jīng)而非耳蝸， Sheykholeslami[5]認(rèn)為嚴(yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致聽力損失的受損部位在耳蝸，尤其是外毛細(xì)胞，Oysu[6]認(rèn)為損傷部位以耳蝸毛細(xì)胞多見(87%)，也有純突觸后的損傷(13%)。本組嚴(yán)重高膽紅素血癥患兒中有178耳(89%，178/200)ABR反應(yīng)閾正常，波間期與正常組也無差異，DPOAE能引出，提示無腦干受損，但這些患兒有無遲發(fā)性的聽力損失還需進(jìn)一步追蹤觀察。本研究組中15例ABR異常的患 兒中有6人(40%，6/15)9耳ABR的反應(yīng)閾增高，伴DPOAE未引出，說明外毛細(xì)胞受損，可發(fā)生在單耳也可以是雙耳；另有9人(60%，9/15)13耳ABR反應(yīng)閾升高但DPOAE可以引出，提示有聽神經(jīng)病的可能，兩者相比較，似乎嚴(yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致聽神經(jīng)病的機(jī)率更高一些，但尚需進(jìn)一步證實(shí)。

根據(jù)3月齡時(shí)復(fù)查的結(jié)果，15例22耳發(fā)生聽力損失的患兒中，部分患耳ABR反應(yīng)閾降低，聽力損失有所改善，說明這部分患兒聽力損失是暫時(shí)性的，通過一段時(shí)間針對(duì)高膽紅素血癥的治療后聽力可以恢復(fù)；而部分患兒ABR反應(yīng)閾不降反升，其聽力損失加重，說明高膽紅素對(duì)內(nèi)耳的毒性還有漸進(jìn)性發(fā)展的可能，其具體機(jī)制有待深入研究。本研究進(jìn)一步說明，嚴(yán)重高膽紅素血癥患兒屬聽力損失高危兒，也是遲發(fā)性聽力減退的高危人群，因此對(duì)高膽紅素血癥新生兒無論其是否發(fā)生聽力損失，都應(yīng)定期隨訪至少到3歲。

4 參考文獻(xiàn)

1 Nickisch A, Massinger C.Pedaudiologic findings after severe neonatal hyerbilirubinemia[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266:207.

2 Boo NY, Rohani AJ.Detection of sensorineural hearing loss using automated auditory brainstem-evoked response and transient-evoked otoacoustic emission in term neonates with severe hyperbilirubinaemia[J].Singapore Med J,2008,49:209.

3 林建云，張鐵松.新生兒黃疸患兒的聽力篩查分析[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志,2006,14:65.

5 Sheykholeslami K.Otoacoustic emissions and auditory brainstem responses after neonatal hyperbilirubinemia[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,52:65.

6 Oysu C,Aslan I,Ulubil A,et al .Incidence of cochlear involvement in hyperbilirubinemic deafness[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2002,111:1 021.