曹先友 程振安 朱平

支撐喉鏡顯微鏡下聲帶良性增生性病變切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)手術(shù)之一，2005年2月～2010年2月海軍安慶醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科分別采用經(jīng)支撐喉鏡下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)與支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)的方法，治療109例聲帶良性增生性病變患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2005年2月～2010年2月經(jīng)海軍安慶醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的聲帶良性增生性病變患者109例，男41例，女68例，年齡19～68歲，平均36.8歲，病程3個(gè)月～4年，平均2.2年，單側(cè)97例，雙側(cè)12例。所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)性聲音嘶啞，術(shù)前均常規(guī)行電子喉鏡檢查，術(shù)后均經(jīng)病理確診，其中，聲帶息肉52例，聲帶小結(jié)39例，聲帶囊腫17例，喉乳頭狀瘤1例。

所有病例隨機(jī)分為2組，56例在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下手術(shù)(內(nèi)窺鏡組)，53例在顯微鏡下手術(shù)(顯微鏡組)，內(nèi)窺鏡組平均年齡37.1±13.1歲，其中男21例，女35例，聲嘶持續(xù)時(shí)間2.1±1.2年，單側(cè)49例，雙側(cè)7例；顯微鏡組平均年齡36.6±12.8歲，其中男20例，女33例，聲嘶持續(xù)時(shí)間2.1±1.3年，單側(cè)48例，雙側(cè)5例。兩組患者的性別、年齡、病程、單雙側(cè)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，經(jīng)口插入支撐喉鏡。內(nèi)窺鏡組：采用國(guó)產(chǎn)天松牌0°或30°硬管內(nèi)窺鏡接進(jìn)口監(jiān)視影像系統(tǒng)(350W冷光源)，術(shù)者左手持內(nèi)窺鏡，經(jīng)支撐喉鏡置入喉腔，觀看放大顯示屏圖像，仔細(xì)切除聲帶病變組織。顯微鏡組：在支撐喉鏡下，采用進(jìn)口Carl Zeiss懸掛式手術(shù)顯微鏡觀察聲帶病變，以喉顯微手術(shù)器械切除聲帶病變組織。術(shù)后切除的病變組織均送病理檢查；術(shù)后均禁聲2周，予以抗生素、激素等靜脈滴注及霧化吸入治療5 d。

1.3療效判定及隨訪 術(shù)后隨訪6個(gè)月，以患者聲嘶癥狀改善明顯或消失，檢查聲帶病變消失為治愈；聲帶病變局部尚欠光滑、整齊，但發(fā)聲有改善為好轉(zhuǎn)；聲帶病變未完全消失或聲嘶癥狀無(wú)明顯改善為無(wú)效[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩樣本均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，等級(jí)資料的兩樣本比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后6個(gè)月療效比較見(jiàn)表1，兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組中共有5例無(wú)效，其中內(nèi)窺鏡組一例患者系喉乳頭狀瘤，術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，另外4例患者均系聲帶巨大廣基息肉。除內(nèi)窺鏡組有兩例舌體肥厚且肥胖患者術(shù)后感覺(jué)舌麻木外，其余患者均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

表1 兩組聲帶良性病變術(shù)后6個(gè)月療效比較(例)

3 討論

通過(guò)回顧性分析比較內(nèi)窺鏡與顯微鏡下聲帶良性增生性病變切除術(shù)的療效，可見(jiàn)兩種手術(shù)方式的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)支撐喉鏡置入喉硬管內(nèi)窺鏡，在放大的顯示屏圖像下切除聲帶良性增生性病變，有以下優(yōu)點(diǎn)：①30°喉內(nèi)窺鏡視角大，通過(guò)360°旋轉(zhuǎn)，在顯示屏上更清楚地觀察到前聯(lián)合及聲帶病變；②采用350 W冷光源照明，術(shù)野清晰；③鏡面距離病變?cè)浇?，圖像放大倍數(shù)越高，距離病變1.5 cm處可放大1.5倍[2]；④對(duì)于頸短、口小、舌體肥厚、下咽腔狹窄或頸椎病患者，支撐喉鏡下難以充分暴露喉部的結(jié)構(gòu)，尤其前聯(lián)合、聲帶下緣和聲門下區(qū)的腫物，在內(nèi)窺鏡下更清晰可見(jiàn)[3]；⑤對(duì)于較大的聲帶良性增生性病變，內(nèi)窺鏡可以伸入到腫物下方或基底部，了解病變界限和范圍；⑥在無(wú)顯微鏡的基層醫(yī)院可以開(kāi)展此類手術(shù)。其不足為：①術(shù)者單手操作，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；②有時(shí)因喉息肉鉗或黏膜刀操作時(shí)與內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)端成角抵觸，造成手術(shù)操作難度加大，故要求術(shù)者具備熟練內(nèi)窺鏡操作技巧。

經(jīng)支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)具有以下技術(shù)優(yōu)勢(shì)：①術(shù)者可以雙手同時(shí)操作，病變切除的準(zhǔn)確率更高；②幾乎是直視下完成手術(shù)，全景視野好，顯微鏡使用熟練者能大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生；④顯微鏡下病變可以放大4～6倍。其不足是：①顯微鏡視線基本垂直，對(duì)患者體位要求高，有時(shí)喉室、前聯(lián)合、聲門下容易成為觀察盲區(qū)；②需有一定的設(shè)備條件，且費(fèi)用高；③如前聯(lián)合病變，需要加大喉鏡的支撐力，損傷口咽、會(huì)厭、舌部的風(fēng)險(xiǎn)增高。內(nèi)窺鏡組術(shù)后有兩例患者出現(xiàn)明顯舌體麻木感，均系舌體肥厚、身體肥胖患者，可能是因舌前2/3的感覺(jué)由下頜神經(jīng)的舌支支配，后1/3舌部感覺(jué)由舌咽神經(jīng)的舌支支配，支撐喉鏡對(duì)舌體壓迫強(qiáng)度過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，造成舌的感覺(jué)神經(jīng)損傷[4]。因此，此類手術(shù)宜快而精準(zhǔn)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)密切觀察舌色質(zhì)變化，如發(fā)現(xiàn)舌色質(zhì)發(fā)紺，應(yīng)立即放松支撐喉鏡，待舌色質(zhì)轉(zhuǎn)紅后再繼續(xù)手術(shù)[5]。

總之，在無(wú)手術(shù)顯微鏡或聲帶暴露困難時(shí)可采用經(jīng)支撐喉鏡內(nèi)窺鏡下完成聲帶良性增生性病變切除術(shù)。

4 參考文獻(xiàn)

1 單穎軍，崔佳文，費(fèi)剛，等.不同手術(shù)方式治療聲帶良性病變的療效比較[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009,30：118.

2 王榮光，許庚，郭寶熿.鼻內(nèi)鏡手術(shù)圖解[M].北京：解放軍出版社，1998.25～32.

3 龔志勇，邱書(shū)奇，馬鈴國(guó).內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡下聲帶良性病變的微創(chuàng)治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007,8：93.

4 李德生，李紅霞.支撐喉鏡手術(shù)并發(fā)味覺(jué)異常的臨床分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2009，23：64.

5 趙曉埝，程雷，浦志成，等.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)80例臨床分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，14：605.