王燕玲 秦兆冰 李素娟 陳秀蘭

顳骨高分辨率CT(HRCT)對耳科疾病的診斷意義不言而喻，尤其是各種類型的中耳炎，但臨床上發(fā)現(xiàn)部分術(shù)前影像學(xué)檢查無明顯異常表現(xiàn)的傳導(dǎo)性聾患者經(jīng)手術(shù)探查確診為鼓室硬化。因此，本研究通過對比鼓室硬化患者的HRCT表現(xiàn)與術(shù)中所見實際情況，探討HRCT對鼓室硬化術(shù)前診斷的價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科2005年8月至2010年8月經(jīng)手術(shù)確診的鼓室硬化患者62例，男38例，女24例；年齡8～61歲，平均37.3歲；病史1～40年，平均14.74±7.29年。鼓膜完整18例，緊張部穿孔36例，合并松弛部穿孔8例。干耳39例，間斷耳漏19例，持續(xù)耳漏4例。雙耳47例，單耳15例。傳導(dǎo)性聾53例，混合性聾9例。所有患者病史及?？茩z查資料完整，包括純音聽閾檢查、HRCT冠位及軸位掃描，部分病例行耳內(nèi)窺鏡檢查。

1.2HRCT檢查方法 全部病例術(shù)前使用美國GE64排Lightspeed VCT掃描儀進(jìn)行軸位掃描和冠位重建。軸位掃描基線為聽眶上線，掃描范圍自弓狀隆起至外耳道下壁。靶掃描，骨算法重建，矩陣為512×512，掃描層厚1 mm，層間距1 mm,窗寬4 000 Hu,窗位700 Hu,FOV=32。

1.3手術(shù)方法 根據(jù)Wielinga等[1]的分類方法將病例分型：Ⅰ型(鼓膜硬化型)12例，術(shù)中探查見除了鼓膜鈣化增厚合并穿孔外，鼓室內(nèi)未見鈣化灶；手術(shù)方式為清除影響傳音的鼓膜鈣化斑+修補(bǔ)鼓膜。Ⅱ型(錘砧骨固定型)25例，探查鼓竇及上鼓室見骨化鈣化灶及纖維組織增生，病灶致錘砧骨固定，或與盾板融合，鐙骨活動良好且結(jié)構(gòu)完整；手術(shù)方式為分離砧鐙關(guān)節(jié)，去除砧骨，加高鐙骨及鼓室成型。Ⅲ型(鐙骨固定型)14例，探查鼓竇及上中鼓室見鈣化灶及纖維組織增生，鐙骨被硬化灶包裹固定，手術(shù)方式為對鼓膜完整者清除病變松解聽骨鏈+鐙骨撼動；對鼓膜穿孔者清除病變+成形鼓膜+2期成形聽骨鏈。Ⅳ型(全鼓室硬化型)11例，探查鼓竇及上中鼓室見大量硬化灶致聽骨鏈包裹固定，部分可見聽骨鏈部分骨質(zhì)破壞吸收，手術(shù)方式為清除病變+鼓膜成形+2期聽骨鏈成形。

2 結(jié)果

33例HRCT表現(xiàn)為鼓竇及入口、上中鼓室的異常硬化灶或密度不均的高密度影，聽骨鏈結(jié)構(gòu)紊亂或被硬化灶包裹為主，10例僅表現(xiàn)為穿孔鼓膜的增厚鈣化，鼓室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)鈣化灶，這43例HRCT表現(xiàn)與術(shù)中探查情況和術(shù)前診斷一致；8例診斷為其他疾病(誤診)，其中膽脂瘤合并硬化4例，粘連性中耳炎合并硬化3例，慢性分泌性中耳炎合并硬化1例，影像學(xué)表現(xiàn)均以軟組織影或聽骨鏈及骨質(zhì)破壞為主；漏診11例，其中9例因傳導(dǎo)性聾行手術(shù)探查,2例為單純鼓膜鈣化，這11例HRCT均無明顯異常。

62例鼓室硬化患者手術(shù)探查所見與HRCT具診斷價值的影像學(xué)表現(xiàn)比較見表1。

表1 62例患者手術(shù)探查與影像學(xué)表現(xiàn)比較(例)

CT表現(xiàn)與手術(shù)檢查所見不相符的病例中，鼓竇鼓室病變判斷失誤17例：3例術(shù)中探查為鼓岬珊瑚樣鈣化灶，2例為鼓竇入口鈣化及砧骨固定，1例為砧骨與盾板融合，3例為聽骨鏈被鈣化包裹，4例為膽脂瘤合并硬化，3例為粘連性中耳炎合并硬化，1例為分泌性中耳炎合并硬化；對聽骨鏈鈣化包裹判斷失誤12例：7例為錘砧骨融合固定，4例為鐙骨鈣化包裹,1例為全鼓室硬化；對聽骨鏈鈣化包裹且固定判斷失誤5例：2例為鐙骨固定,3例為全鼓室硬化。

另外，術(shù)中探查還可見錘骨上韌帶骨化(4例)、鼓膜張肌骨化(5例)、鐙骨肌骨化(13例)和面神經(jīng)水平段骨管及耳蝸骨迷路增厚(27例)等，但影像學(xué)上僅見部分錘骨上韌帶及鐙骨肌骨化影。

3 討論

HRCT對骨和鈣化組織顯影清晰，對中耳顳骨病變的診斷有重要意義[2～4]，但也有一定的局限性。本組62例鼓室硬化患者術(shù)前HRCT的診斷與術(shù)中探查確診相符43例，誤診8例，漏診11例，與劉兆會等[5]的研究結(jié)果出入較大，但與Swartz[6，7]的結(jié)果相似，他認(rèn)為對于鼓室硬化HRCT僅能識別鈣化或骨化在鼓室內(nèi)的沉積，但HRCT表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是鼓膜完整的病例，這一觀點得到國內(nèi)外的文獻(xiàn)[8～10]支持。2005年Indranil[11]也曾報道無任何耳部癥狀由其它原因就診偶然發(fā)現(xiàn)的鼓室硬化患者。

本研究發(fā)現(xiàn)鼓室硬化病變主要在鼓竇及上鼓室，聽骨鏈病變以錘骨、砧骨最易受累，其骨質(zhì)破壞部位和程度與膽脂瘤不同，主要表現(xiàn)為聽骨鏈包裹固定及蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。Tos[8]認(rèn)為鼓室硬化灶通常好發(fā)于黏膜腺體數(shù)量較少的區(qū)域，而上鼓室就是這樣的區(qū)域。關(guān)于鼓室硬化患者聽骨骨質(zhì)破壞的原因，Gibb[12]認(rèn)為是由硬化灶包裹聽骨致血供障礙所致，并非硬化灶直接造成。鼓膜及鼓室腔內(nèi)的硬化灶亦可涉及肌肉韌帶等。此外本研究發(fā)現(xiàn)硬化病變很少累及下鼓室及乳突，骨質(zhì)破壞很少涉及盾板、鼓室天蓋、面神經(jīng)骨管、乙狀竇骨板。

本研究發(fā)現(xiàn)，HRCT與術(shù)中探查所見的一致性以鼓膜鈣化最高，鼓竇鼓室病變其次，聽骨鏈病變最低。鼓室硬化分型的主要依據(jù)是病變范圍和聽骨鏈的狀態(tài)。對鼓竇早期的蟲蝕樣破壞及鈣化灶或聽骨鏈包裹，影像學(xué)不易得出陽性判斷，尤其是對鐙骨結(jié)構(gòu)的病變[13，14]，因此HRCT與術(shù)中探查所見對聽骨鏈的鈣化包裹固定與否的一致性更差，通過影像學(xué)表現(xiàn)對病變分型尤其是聽骨鏈的病變判斷存在很大局限性。已有研究證明鼓室硬化的硬化程度及范圍與聽骨鏈的實際情況沒有很大的相關(guān)性[13，15]。雖然特異性影像表現(xiàn)對鼓室硬化有定性意義，但各型鼓室硬化HRCT表現(xiàn)沒有特異性，加上HRCT對硬化本身的診斷也存在一定缺陷，所以其對分型診斷的價值有限。聽骨鏈的狀態(tài)對手術(shù)方式的選擇及聽功能的預(yù)后有重要價值，因此術(shù)前應(yīng)盡可能了解清楚。

除此之外，確診病例的其他影像學(xué)表現(xiàn)還有鼓竇和上中鼓室的軟組織影或聽骨鏈骨質(zhì)破壞等，當(dāng)存在合并癥時，影像學(xué)表現(xiàn)就更為復(fù)雜，極易漏診或誤診。分析漏診誤診的原因可能與HRCT部分容積效應(yīng)的干擾和掃描位置的影響有關(guān)，亦或是病變早期尚未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變、合并癥影像學(xué)表現(xiàn)互相重疊致使判斷失誤等。

綜上所述，HRCT能夠判斷鼓室硬化的病變性質(zhì)、范圍及程度，但不能對病變做出準(zhǔn)確無誤的術(shù)前診斷及全面評估。在臨床工作中，應(yīng)充分考慮到HRCT對該病的診斷價值和局限性，在HRCT對鼓室硬化有診斷意義的影像學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合其病變范圍及特殊的聽骨鏈病變特點，再加上聽力學(xué)及耳內(nèi)鏡檢查，鼓室硬化的術(shù)前確診率可大大提高。

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