王斌 熊素芳 馬維瑾

鼓膜穿孔修補的方法主要有貼補法和手術(shù)修補法，鼓膜修補術(shù)移植材料有自體皮膚、靜脈、顳肌筋膜、脂肪、骨膜等，有研究指出，用脂肪組織作為自體移植物行鼓膜修補，效果良好[1]。2006年5月～2009年3月對86例(86耳)外傷性及慢性化膿性中耳炎遺留干性鼓膜穿孔的患者進行了耳內(nèi)鏡下自體脂肪移植鼓膜修補術(shù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1研究對象 86例(86耳)鼓膜穿孔患者中，男59例，女27例，年齡14～58歲，平均35±7.4歲；其中52例(52耳)為外傷性鼓膜穿孔(外傷組)，34例(34耳)為慢性化膿性中耳炎干耳3個月以上的患者(中耳炎組)；所有鼓膜穿孔均為緊張部中央性中、小穿孔(直徑<5 mm)；術(shù)前常規(guī)純音聽閾測試均有不同程度傳導性聾，52耳外傷性鼓膜穿孔言語頻率平均氣導聽閾為23.5±4.7 dB HL，34耳慢性中耳炎言語頻率平均氣導聽閾為27.6±5.4 dB HL。所有患者咽鼓管功能均良好，慢性化膿性中耳炎患者均行顳骨薄層CT掃描排除了膽脂瘤型中耳炎。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)消毒，局部麻醉。術(shù)耳耳垂背面做小切口，取2倍于穿孔大小的脂肪組織，修剪壓成薄片狀[2]，耳內(nèi)鏡下硝酸銀燒灼穿孔緣制備新鮮移植床，鼓室內(nèi)均勻放置適量明膠海棉，內(nèi)植法將片狀脂肪組織置入中耳腔，使其各部與移植床緊密貼敷鋪平，外用明膠海綿固定，外置碘仿紗條，用3-0絲線縫合耳垂切口。術(shù)后保持外耳道干燥，禁擤鼻，應用抗生素1周預防感染，1周后耳垂切口拆線，10～14 d撤出外耳道碘仿紗及明膠海綿。分別于3、6個月復查純音聽閾，隨訪6個月以上。

1.3療效評定標準[3]治愈：鼓膜穿孔完全愈合，聽力較術(shù)前提高15 dB；有效：鼓膜穿孔明顯縮小，但未完全愈合，聽力明顯提高(<15 dB)；無效：鼓膜穿孔無變化，聽力無明顯改善。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)前后語言頻率平均氣導聽閾及術(shù)后鼓膜穿孔愈合情況見表1，可見，86耳治愈率為95.35%(82/86)，平均聽力提高13.1±4.2 dB，外傷組治愈率為96.15%(50/52)，1耳無效，其原因可能與穿孔面積較大(達5 mm左右)、移植的脂肪脫落有關(guān)，1耳未完全愈合其原因可能與移植物移位有關(guān)； 中耳炎組的治愈率為94.12%(32/34)， 1耳無效其原因是術(shù)耳移植物脫落，1例未完全愈合其原因是患者修補術(shù)后一周內(nèi)因上呼吸道感染致中耳感染。另外，86耳中有6耳出現(xiàn)耳鳴，術(shù)后一月消失。

表1 兩組鼓膜修補術(shù)治愈率及手術(shù)前后平均聽閾

3 討論

對于陳舊性鼓膜穿孔以及無法自愈的外傷性鼓膜穿孔，如無聽骨鏈及中耳其他疾病，并且咽鼓管通暢，可采用鼓膜修補術(shù)治療。有研究證實脂肪組織修補鼓膜穿孔是一種簡單、安全、有效的方法[4]。耳垂部位的脂肪組織較其它部位脂肪組織更緊密，含有更多的纖維支架，更有助于支撐上皮細胞和內(nèi)皮細胞[5]。傅錫品等采用自體耳垂脂肪組織壓片修補穿孔，以改善聽力，降低外界噪聲對中耳及內(nèi)耳的損傷，阻斷經(jīng)外耳道鼓膜途徑所致的中耳感染，取得滿意療效[6]。

本組病例均在耳內(nèi)鏡直視下手術(shù)，能清晰看到鼓膜及外耳道全景，探查顯微鏡下的盲區(qū)，通過穿孔觀察可以發(fā)現(xiàn)咽鼓管、上鼓室、鼓竇等處的病變，對小病灶作出處理；能更清楚地處理穿孔邊緣，從而提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥[7]；另外，不受體位改變的影響，手術(shù)時間短，患者依從性好，門診即可施行，費用少，節(jié)約時間，都體現(xiàn)了該種術(shù)式的優(yōu)越性[8]。

從文中結(jié)果看本組總治愈率95.3%，平均聽閾提高13.1±4.2 dB，其中，外傷性穿孔愈合率96.15%，中耳炎陳舊性穿孔愈合率94.12%，前者較后者略高，可能是由于外傷性鼓膜穿孔殘余鼓膜血供較好，層次正常，而中耳炎后鼓膜穿孔殘余鼓膜受炎癥影響可產(chǎn)生鈣化斑、鼓膜萎縮變薄等病理變化，影響鼓膜血供。Landsbevg等[9]學者認為脂肪移植鼓膜修補術(shù)適用于鼓膜中、小穿孔，本組中2例患者無效可能為穿孔過大，新生血管不能保證移植脂肪的血供，造成部分移植物壞死，或術(shù)后復查不及時，擤鼻、感冒受涼等原因致移植物移位、脫落而修補失敗。

耳內(nèi)鏡下進行脂肪組織移植修補鼓膜穿孔時，應注意：①盡量選擇小穿孔和外傷性穿孔的病例；②鼓室內(nèi)明膠海綿的放置應均勻一致，鋪放的片狀脂肪組織應大于穿孔邊緣，至少有2 mm以上的重疊區(qū)，且應與鼓膜殘邊緊密貼合；③術(shù)后應注意預防感染；④術(shù)中盡量避免損傷外耳道和殘余鼓膜。

4 參考文獻

1 Fantuzzi G.Adipose tissue adipokines and inflammation [J].J Allergy Clin Immunol,2005,115:911.

2 覃文格.改良耳內(nèi)鏡耳垂脂肪移植鼓膜修補術(shù)[J].右江民族醫(yī)學院學報，2008，30：457.

3 龍衛(wèi)東.耳內(nèi)鏡下嵌入法脂肪鼓膜修補術(shù)的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2008(6)：63.

4 Chodynicki S,Rozanska-Kudelska M.Fat tissue in the treatment of tympanic membrane perforations[J].Otolaryngol Pol,1998,52:661.

5 關(guān)建，傅錫品.脂肪組織在鼓膜修補術(shù)中的應用[J].聽力學及言語疾病雜志，2004，12：282.

6 傅錫品，關(guān)建，陳正儂，等.自體脂肪鼓膜修補療效觀察[J].聽力學及言語疾病雜志，2006，14：140.

7 李鵬，李永奇，黃健聰，等.耳內(nèi)鏡下自體脂肪鼓膜修補術(shù)的臨床應用分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,22：1 045.

8 董品，曹建國.內(nèi)鏡在鼓膜修補術(shù)的臨床應用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005,11：117.

9 Landsberg R, Fishman G,Derowe A,et al.Fat graft myringoplasty: results of a longterm follow-up[J].Otolaryngol,2006,35:4424.