孫德峰 閻 妮 吳 濤 張麗榮 蔡 曉

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局麻在血管旁路移植術(shù)治療LEAOD中的應(yīng)用

孫德峰 閻 妮 吳 濤 張麗榮 蔡 曉

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

目的通過(guò)觀察丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（LEAOD）行血管旁路移植術(shù)中的麻醉效果，了解該種麻醉方式與氣管插管全麻相比在老年患者手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)。方法選擇LEAOD行血管旁路移植術(shù)患者82例，男71例，女11例，隨機(jī)分為兩組：丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉組（A組）及氣管插管全憑靜脈全身麻醉組（B組）。每組各41例。觀察并記錄血壓、心率、血氧飽和度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢麻醉蘇醒時(shí)間、芬太尼用藥量及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)病率。結(jié)果A、B兩組術(shù)后第1h、2h的血壓與麻醉前相比均降低（P＜0.05）；而組間血壓、心率及血氧飽和度比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均在正常值范圍內(nèi)。A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)病率及芬太尼用藥量顯著低于B組（P＜0.05或0.01）；手術(shù)時(shí)間及術(shù)畢麻醉蘇醒時(shí)間兩組未見(jiàn)顯著性差異。而B組有4例 （9.8%）患者出現(xiàn)拔管困難，被送入重癥監(jiān)測(cè)病房（ICU），1周后因呼吸衰竭死亡1例（2.4%）。結(jié)論丙泊酚 -芬太尼全憑靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉可較有效地應(yīng)用于LEAOD行血管旁路移植術(shù)中，且可避免因全麻氣管插管導(dǎo)致老年患者拔管困難的發(fā)生。

丙泊酚；芬太尼；老年患者；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；血管旁路移植術(shù)

因國(guó)人含脂食物攝入增多及平均壽命延長(zhǎng)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arterial occlusive disease， LEAOD）的發(fā)病率日漸增多。其主要緣于周圍動(dòng)脈粥樣硬化使動(dòng)脈狹窄、閉塞而導(dǎo)致下肢缺血性疼痛、間歇性跛行及肢體壞死，是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)[1]。血管旁路移植術(shù)為目前最常見(jiàn)的外科治療方法，因該病多合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病，且該手術(shù)術(shù)前及術(shù)中往往應(yīng)用抗凝藥物如肝素，故麻醉的選擇顯得尤為重要。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2007年7月以來(lái)試將丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于LEAOD行血管旁路移植術(shù)中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2010年7月，選擇LEAOD行血管旁路移植術(shù)患者82例，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，男71例，女11例，平均年齡（73.5±13.5）歲，體質(zhì)量（67.5±11.5）kg。所有患者均經(jīng)血管造影檢查以明確狹窄部位及程度，均有下肢缺血的表現(xiàn)：靜息疼痛、間歇性跛行及下肢潰爛壞疽等。病變累及單側(cè)肢體65例，雙側(cè)肢體17例?；颊叨喟橛懈哐獕?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腎功不全、腦梗死后遺癥及慢性支氣管炎等其中的一種或多種疾病，其中肺功能檢查阻塞性通氣功能障礙者21例，心電圖及彩超檢查結(jié)果異常者26例。術(shù)前接受抑制血小板或抗凝治療者71例，術(shù)中動(dòng)脈阻斷前所有患者均靜脈注入肝素40U/kg，且根據(jù)抗凝后的激活凝血時(shí)間（ACT）值決定是否追加肝素。隨機(jī)分為兩組：丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉組（A組）及氣管插管全憑靜脈全身麻醉組（B組）。每組各41例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食水4～6h，麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品或東莨菪堿0.01mg/kg。A組患者入手術(shù)室即開(kāi)放靜脈通道，肩下墊枕，低流量面罩吸氧，消毒鋪單后丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼（1～2）μg/kg靜脈注射， 丙泊酚40mL+芬太尼0.1mg混合液10～25mL/h靜脈泵注（患者入睡后插放置鼻咽通氣道），輔以0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；B組患者入手術(shù)室靜脈通道開(kāi)放后，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg麻醉誘導(dǎo)。氣管內(nèi)插管完成后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率（RR）為10～12次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2，潮氣量（VT）為8～10mL/kg，分鐘通氣量（VT）為100～120mL/kg，氧濃度為95%～97%。術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量以維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），切皮前5min ，芬太尼2μg/kg靜脈注射，予以丙泊酚3～5mg/（kg?h）、阿曲庫(kù)銨0.5mg/（kg?min）持續(xù)靜脈泵注行麻醉維持，間斷補(bǔ)充芬太尼。兩組均靜脈泵注硝酸甘油及艾司洛爾以維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，靜脈補(bǔ)液10mL/（kg?h）。

表1 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化（n=41，±s）

表1 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化（n=41，±s）

注：與T0比較，*P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） A 115.5±13.5 109.2±12.2 97.7±12.0* 94.2±13.4*B 113.2±12.1 111.3±12.5 95.4±10.2* 94.7±12.2*HR（次/min） A 72.4±10.2 70.1±11.2 69.6±12.1 71.2±13.1 B 69.8±9.1 71.1±12.3 70.3±12.4 71.7±11.0 SpO2（%） A 97.3±1.1 98.1±0.7 97.4±0.4 97.8±0.2 B 97.3±1.5 99.4±0.6 99.5±0.5 99.2±0.8

1.3 麻醉監(jiān)測(cè)

患者入導(dǎo)管室后使用AS3心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸、血壓（BP）、心率（HR）、心律、脈氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）等變化，觀察并記錄麻醉前10min（T0）、麻醉后10min（T1）、1h（T2）、2h（T3）的BP、HR、SpO2的值，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢麻醉蘇醒時(shí)間、芬太尼用藥量、術(shù)后2h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A、B兩組術(shù)后1、2h的血壓與麻醉前相比均降低（P＜0.05），而組間血壓及血氧飽和度無(wú)明顯差異，且均在正常值范圍內(nèi)（表1）。A組術(shù)后2h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)病率及術(shù)中芬太尼用藥量顯著低于B組（P＜0.05或0.01）；手術(shù)時(shí)間及術(shù)畢麻醉蘇醒時(shí)間兩組未見(jiàn)顯著性差別（表2）。而B組有4例（9. 8%）患者出現(xiàn)拔管困難，被送入重癥監(jiān)測(cè)病房（ICU），1周后因呼吸衰竭死亡1例（2.4%）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢蘇醒時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥行人造血管旁路移植術(shù)，因術(shù)前及術(shù)中往往應(yīng)用抗凝藥物如肝素，Llau等[2]認(rèn)為氣管插管全身麻醉相對(duì)安全。但該病的患者多為老年人，其往往出現(xiàn)全身性退行性改變及重要臟器儲(chǔ)備功能進(jìn)行性降低，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體數(shù)減少，而使全麻用藥量減少，作用增強(qiáng)，時(shí)間延長(zhǎng)；由于多合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及高血壓，術(shù)中需維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，保持心肌氧供需平衡；尤其由于多合并不同程度阻塞性通氣功能障礙，如果行氣管插管全身麻醉，術(shù)中可非常安全，但也極易誘發(fā)急性呼吸衰竭，造成氣管導(dǎo)管拔管困難，給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至丟了性命[3]，本研究中B組有4例（9.8%）患者出現(xiàn)拔管困難，被送入重癥監(jiān)測(cè)病房（ICU），1周后因呼吸衰竭死亡1例（2.4%），可能與麻醉藥作用時(shí)間延長(zhǎng)及氣管插管致急性呼吸衰竭有關(guān)。

鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的區(qū)域阻滯麻醉在老年人中的應(yīng)用日漸廣泛，其不但對(duì)機(jī)體影響小，更可以縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[3,4]。丙泊酚作為一種新型的靜脈麻醉藥因起效快、維持時(shí)間短、蘇醒迅速、安全范圍大等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛地應(yīng)用于臨床，但因其鎮(zhèn)痛作用較弱一般必須合用鎮(zhèn)痛藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼與丙泊酚作用機(jī)制不同，但二者在藥效學(xué)方面具有協(xié)同作用，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用效果。本研究中，A、B兩組術(shù)后1、2h的血壓與麻醉前相比均降低（P＜0.05），但所有變化均在正常范圍內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，而組間無(wú)差異，一方面說(shuō)明A、B兩種麻醉方法均產(chǎn)生了較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，另一方面是由于硝酸甘油及艾司洛爾對(duì)血壓及心率的影響，從而降低了心肌耗氧量，又減少了術(shù)野滲血。

本研究中，A組芬太尼用藥量顯著低于B組（P＜0.05），可能與B組復(fù)合局麻有關(guān)；術(shù)后2h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)病率A、B兩組分別為7.3%及17.1%，這可能是因鎮(zhèn)痛藥芬太尼興奮嘔吐中樞所致，至于術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)病率A組低于B組（P＜0.01），這可能緣于芬太尼用量較少所致。

綜上所述，丙泊酚-芬太尼全憑靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉可較有效地應(yīng)用于LEAOD行血管旁路移植術(shù)中，且可避免因全麻氣管插管導(dǎo)致老年患者拔管困難的發(fā)生。

[1]王健,趙文光.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(8):673-674.

[2]Llau JV,de-Andres J,Gomar C,et al.Drugs that alter hemostasis and regional anesthetic techniques: safety guidelines consensus conference[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2001,48(6):270-278.

[3]盛卓人,王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)出版社,2009:742-747.

[4]孫德峰,吳濤,閻妮等.鹽酸戊乙奎醚-丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局麻在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(6):529-530.

Application of Propofol - Fentanyl Intravenous Anesthesia Combined with Local Anesthesia in Treatment of LEAOD by Vascular Bypass Surgery

SUN De-feng, YAN Ni, WU Tao, ZHANG Li-rong, CAI Xiao
(Department of Anesthesiology in the First Affi liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011,China)

ObjectiveTo understand the types of anesthesia and tracheal intubation's anesthesia in elderly patients compared to the advantages of surgery by observing protofol-fentanyl intravenous anesthesia combined with local infi ltration anesthesia in Lower extremity arterial occlusive disease (LEAOD)with vascular bypass grafting anesthetic effect.MethodsTo choose LEAOD with vascular bypass grafting 82 patients, ASA Ⅰ-Ⅲ level, 71 males, 11 females, were randomly divided into two groups: propofol-fentanyl intravenous anesthesia combined with local infiltration anesthesia group (group A)and total intravenous anesthesia endotracheal intubation group (group B). 41 patients in each group. Observe and record blood pressure, heart rate, oxygen saturation, operative time, dosage of fentanyl and the incidence of postoperative nausea and vomiting.ResultsIn group A and B 1,2 h postoperative blood pressure decreased compared with those before anesthesia (P＜0.05), while blood pressure, heart rate and blood oxygen saturation between groups were not signifi cant, and were within normal range. The incidence of postoperative nausea and vomiting and fentanyl dosage of group A were signifi cantly lower than group B (P＜0.01 or 0.05); operation time and recovery time after surgery were not signifi cant differences between the two groups. 4 cases (9.8%)patients of group B had extubation diffi culty, were admitted to Intensive Care Unit (ICU) , and one case (2.4%) died of respiratory failure after a week.Conclusions propofol-fentanyl total intravenous anesthesia combined with local anesthesia can be more effectively applied to LEAOD with vascular bypass grafting, and can avoid tracheal extubation in patients with diffi cult intubation in the elderly place.

Propofol; Fentanyl; Elderly patients; Lower extremity arterial occlusive disease; Artery bypass grafting

R614.3；R614.3

B

1671-8194（2011）03-0009-02