禚仁春

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 寬甸118200）

三、四腦室出血鑄型84例微創(chuàng)治療分析

禚仁春

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 寬甸118200）

腦室出血；微創(chuàng)治療

寬甸縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2003年1月至2010年5月對(duì)不同原因所致的三、四室出血擴(kuò)張鑄型84例住院患者，運(yùn)用側(cè)腦室穿刺外引流加腰穿腦脊液置換，或者并后顱血腫清除療法，最后治療效果滿意。

表1 980名在職干部健康體檢主要疾病檢出率和順位

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例患者，全部來自寬甸縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者，其中男52例、女32例，年齡40～75歲；以前存在高血壓病史的為55例，平均4年的病史，所有病例入院后都進(jìn)行頭顱CT檢查并確診。格拉斯哥（GCS）昏迷評(píng)分≥5分；無嚴(yán)重心肺疾病及凝血障礙疾病。

1.2 出血部位

其中小腦蚓部出血破入腦室6例，尾狀核出血破入腦室8例，原發(fā)性腦室出血28例，丘腦出血破入腦室42例。

1.3 出血破入腦室的各類型數(shù)

四腦室+三腦室40例，四腦室+三腦室+側(cè)腦室44例。

1.4 體征與癥狀

患者在有惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、偏癱等相關(guān)癥狀時(shí)入院。其中清醒24例、嗜睡25例、深昏迷10例；血壓≥200mmHg 15例、血壓≥180mmHg 40例、血壓≥150mmHg 29例；偏癱30例。

1.5 治療方法

設(shè)立觀察組（44名）和對(duì)照組（40名），所有患者入院后除采用脫水、利尿、控制血壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)和制酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等常規(guī)治療外；對(duì)于觀察組的手術(shù)方法是行錐顱穿刺側(cè)腦室外引流術(shù)加上腰穿腦脊液置換術(shù)；對(duì)照組行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。選擇穿刺部位（左右側(cè)腦室前角）要根據(jù)優(yōu)勢(shì)半球的原則及腦室出血量的多少來定。穿刺成功后抽出部分血凝塊，再向腦室內(nèi)注入尿激酶1～2萬U+生理鹽水5mL，閉管2～4h開放持續(xù)引流，每日1～2次閉管，應(yīng)用平行于腦室平面8～12cm引流管的高度。從第2天起，每天一次行腰穿腦脊液置換，置換總量每次約20mL，其中觀察組2例腦室外引流期間轉(zhuǎn)入后顱凹鉆顱血腫清除。以腦脊液清亮程度為標(biāo)準(zhǔn)，CT復(fù)查及引流量，腦室內(nèi)的高密度影如果消失，即可夾管24h，若無高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐）等發(fā)生，拔除引流管，置管引流的時(shí)間一般不超過10d。

2 結(jié) 果

觀察組中38例經(jīng)8～16次液化，3～6次腰穿腦脊液置換基本清除血腫。另外2例小腦蚓部出血患者積血清除過慢，轉(zhuǎn)入后顱凹鉆顱血腫清除，平均引流6d，引流量最長(zhǎng)達(dá)10d，觀察組平均引流時(shí)間（5.1±2.3）d，對(duì)照組平均引流時(shí)間（8.5±2.5）d。兩個(gè)組的患者出院時(shí)按照格拉斯格愈后的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)愈后，見表1。

表1 兩組患者腦室血腫引流時(shí)間和預(yù)后情況

3 討 論

傳統(tǒng)的內(nèi)科或外科治療效果均不理想的原因是患者年齡較大，均有三、四腦室擴(kuò)張積血充滿而鑄型，腦脊液循環(huán)被阻斷，急性腦積水形成，導(dǎo)致顱壓迅速長(zhǎng)高，破壞了腦深部結(jié)構(gòu)，形成了腦疝，這樣會(huì)使多臟器功能衰竭，患者病情危險(xiǎn)、病死率高[1,2]。由于外科開顱手術(shù)地腦組織損傷較大，單純腦室外引流清除積血過慢，不能有效地緩解腦室擴(kuò)張和改善患者的預(yù)后[1]。我們采用非主側(cè)半球側(cè)腦室額角穿刺外加引流加腰穿腦積液置換術(shù)。密切觀察手術(shù)后病情的變化，CT配合檢查。未及時(shí)溶開室間孔堵塞，如果病情加重，可以再考慮雙側(cè)側(cè)腦室引流。其中術(shù)后行另一側(cè)同時(shí)引流有兩例，恢復(fù)較為理想。另外小腦蚓部出血破入腦室2例，在術(shù)后第5天患者意識(shí)障礙加重，經(jīng)CT復(fù)查，四腦室及小腦蚓部無明顯減少，水腫明顯。也有結(jié)合終池引流方法以提高療效的報(bào)道[2]。再行清除后顱凹鉆顱血腫，患者意識(shí)很快恢復(fù)。

3.1 手術(shù)的時(shí)機(jī)

依據(jù)CT連續(xù)觀察，一般高血壓引發(fā)的腦出血的持續(xù)時(shí)間在20～30min的范圍，然后逐步停止，所以多數(shù)學(xué)者傾向于發(fā)病后7h內(nèi)手術(shù)，這樣有利于腦功能改善迅速。特別是對(duì)于腦疝形成的患者更適用，Clusmann等[3]在對(duì)一組99例腦疝患者進(jìn)行分析后認(rèn)為，迅速糾正腦疝是患者存活和預(yù)后改善的關(guān)鍵。本組有10例7h內(nèi)手術(shù)患者，第2天意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，而送至寬甸縣中心醫(yī)院已超過48h的腦干功能衰竭患者為10例，這種情況盡早手術(shù)上策。

3.2 再出血的預(yù)防

關(guān)于應(yīng)用尿激酶后再出血的機(jī)制和預(yù)防，治療的方法未見報(bào)道[4]。

3.3 應(yīng)用抗生素

由于長(zhǎng)時(shí)間的置管引流，這樣會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增多，為預(yù)防肺部感染，合理應(yīng)用三代頭孢廣譜抗生素（先抗、新天欣等）是我們的主張，應(yīng)用上述抗生素的患者沒有1例發(fā)生顱內(nèi)感染。1例因受經(jīng)濟(jì)條件所限，拒絕使用三代頭孢類的抗生素而導(dǎo)致死于肺部感染的患者。

3.4 處理穿刺孔

采用疊成方塊的無菌紗布，覆蓋穿刺孔用氯霉素針劑浸灑，使用寬膠布加壓固定，來防止患者腦室穿刺引流拔管后易形成腦脊液漏及顱內(nèi)感染的現(xiàn)象。若滲漏劇烈時(shí)可縫合一針，3～5d后拆除縫線。本組結(jié)果表明，觀察組輕殘率（75%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（30%），差異有顯著性；而病死率對(duì)照組（25%）明顯高于治療組（9%），推測(cè)起原因可能與單純液化腦定引流是清除第三、四腦室的血腫較慢，相關(guān)的炎性細(xì)胞因子及紅細(xì)胞分解的活性物質(zhì)引起腦血管發(fā)生持續(xù)痙攣現(xiàn)象[5]，加重腦組織（特別是腦干）的損害，引起腦肝功能衰竭有關(guān)。因此，側(cè)腦室液化引流+腰穿腦脊液置換術(shù)較單純的腦室引流在治療三、四腦室出血鑄型方面療效更優(yōu)，值得推廣。

[1] 戴炯.自發(fā)性腦室出血研究現(xiàn)狀[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)科學(xué)分冊(cè),2000,27(2):90-93.

[2] 蘇國(guó)良,肖慶.終池引流輔助腦室出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(1):64.

[3] Clusmann H,Schaller C,Schranim J,et al.Fixed and dilated pupls after trauma,stroke,and prevous in tracranial surgery :management and out come[J].J Neurol Neurosurg Phychiatry,2001,71(2):175-181.

[4] 毛群,勾俊龍,劉宗惠等.立體定向技術(shù)于腦內(nèi)出血的治療及機(jī)理研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2003,30(9):557-560.

[5] 史保中.紅細(xì)胞在腦內(nèi)血腫后腦水腫的的作用及研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2003,30(1):27-29.

R743.34

B

1671-8194（2011）04-0055-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.097