張秀秀，秦佳樂(lè)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科,浙江 杭州 310000)

目前產(chǎn)前超聲檢查最常見(jiàn)的胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病變是側(cè)腦室寬度改變，其中側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)較為常見(jiàn)，即雙側(cè)側(cè)腦室后角寬度相差≥2 mm,且一側(cè)側(cè)腦室后角寬度始終<10 mm，包括單純側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)[雙側(cè)側(cè)腦室后角寬度正常(<10 mm)且相差≥2 mm]和單側(cè)側(cè)腦室增寬(一側(cè)側(cè)腦室寬度≥10 mm，對(duì)側(cè)<10 mm，且雙側(cè)相差≥2 mm)[1-2]。胎兒側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形、顱內(nèi)出血、感染及染色體異常等有關(guān)[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胎兒側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多見(jiàn),且存在爭(zhēng)議[4-5]，難以為胎兒遺傳咨詢(xún)提供可靠信息。胎兒側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)不合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常者稱(chēng)為孤立性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)。本研究回顧性分析孤立性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)胎兒的臨床資料及隨訪結(jié)果，觀察其對(duì)妊娠結(jié)局及出生后發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1月—2018年12月189名孕婦在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查，檢出191胎胎兒孤立性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)；其中186名單胎妊娠，3名雙胎妊娠(5胎活胎，1胎死胎)；年齡22～43歲，平均(32.0±4.2)歲，發(fā)現(xiàn)時(shí)孕周22～37周，平均(27.9±3.8)周，分娩孕周33～42周,平均(38.8±1.4)周。191胎中，單純不對(duì)稱(chēng)組98胎，單側(cè)腦室增寬組93胎。檢查前孕婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 囑孕婦仰臥，采用GE Voluson E8、Philips iU22或邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀，以二維凸陣探頭(頻率3～5 MHz或1～5 MHz)、三維容積探頭(頻率4～8 MHz)掃查胎兒頭顱，包括側(cè)腦室、丘腦及小腦橫切面觀察側(cè)腦室寬度，多角度反復(fù)測(cè)量3次取平均值；之后完成中晚孕期檢查必須包括的其他切面掃查。

對(duì)孕婦進(jìn)行隨訪，每隔2～4周復(fù)查超聲或行MR檢查，觀察胎兒雙側(cè)側(cè)腦室寬度變化及是否伴其他結(jié)構(gòu)異常。胎兒出生后，繼續(xù)對(duì)新生兒進(jìn)行隨訪,對(duì)末次產(chǎn)前檢查顯示側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)無(wú)明顯改善或進(jìn)展的部分新生兒進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，并記錄其預(yù)后。對(duì)臨床隨訪結(jié)果與產(chǎn)前檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 首診產(chǎn)前超聲檢查 顯示單純不對(duì)稱(chēng)組98例(98/191,51.31%)，左右側(cè)腦室后角相差寬度為2～6 mm；單側(cè)腦室增寬組93例(93/191,48.69%)，寬度為10～14 mm；其中167胎接受產(chǎn)前MR檢查。隨訪顯示130胎側(cè)腦室恢復(fù)正常(130/191,68.06%，圖1)；58胎(58/191,30.37%)未見(jiàn)明顯變化(圖2)； 3胎(3/191,1.57%)進(jìn)展(圖3)。

2胎接受臍血穿刺染色體核型檢查，1胎為18三體，染色體核型為47，XN,+18，另1胎染色體核型正常，見(jiàn)表1。

2.2 妊娠結(jié)局及隨訪 191胎中男138胎，女53胎。189胎正常娩出。新生兒體質(zhì)量2 250～4 810 g，平均(3 438.3±461.9)g；Apgar 1分鐘評(píng)分8～10，Apgar 5分鐘評(píng)分8～10。189名新生兒中，1例左手示指、中指均缺少第一指節(jié)，188名未見(jiàn)異常。2胎引產(chǎn)，其中1胎染色體核型異常，1胎單側(cè)側(cè)腦室進(jìn)展性增寬，產(chǎn)前高度疑診雙側(cè)腦半球發(fā)育不良。

10名新生兒出生后1～2天接受頭顱超聲檢查，其中9 名未見(jiàn)異常，僅1名仍見(jiàn)側(cè)腦室后角增寬，1個(gè)半月后復(fù)查頭顱超聲顯示側(cè)腦室寬度恢復(fù)正常。電話隨訪家屬6～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)嬰兒反應(yīng)及行為存在明顯異常。

3 討論

產(chǎn)前超聲檢查中，側(cè)腦室寬度改變?yōu)樽疃嘁?jiàn)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病變，其中側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)較為常見(jiàn)。本研究回顧性分析191胎孤立性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)胎兒，包括98胎單純不對(duì)稱(chēng)及93胎單側(cè)腦室增寬；隨著胚胎發(fā)育，其中130胎側(cè)腦室寬度恢復(fù)正常，58胎未見(jiàn)明顯變化，3胎進(jìn)展。191胎中，189胎正常娩出， 2胎引產(chǎn)，其中1胎染色體異常，為18三體，1胎單側(cè)側(cè)腦室進(jìn)展性增寬，高度疑診雙側(cè)腦半球發(fā)育不良。值得注意的是，18三體綜合征胎兒中孕期產(chǎn)科超聲三級(jí)篩查僅發(fā)現(xiàn)單純性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)，且相差寬度僅為2 mm，4周后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)無(wú)明顯變化，同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并單臍動(dòng)脈，次日行MR檢查未見(jiàn)顱內(nèi)合并其他結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)DNA篩查為低分險(xiǎn)，臍血穿刺結(jié)果顯示染色體異常。另外2胎單側(cè)側(cè)腦室增寬，均不超過(guò)13 mm，屬于輕度增寬范圍；出生后1例仍見(jiàn)增寬，1個(gè)半月左右恢復(fù)正常。本研究中10名新生兒接受頭顱超聲檢查，僅該例側(cè)腦室仍見(jiàn)增寬。SIGNORELLI等[6]隨訪60胎側(cè)腦室增寬胎兒，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前70%保持穩(wěn)定，30%好轉(zhuǎn)。付忠蓬等[7]觀察孤立性單側(cè)側(cè)腦室增寬胎兒，82.1%(55/67)產(chǎn)前恢復(fù)正常，14.9%(10/67)保持穩(wěn)定，僅3.0%(2/67)進(jìn)行性增寬。本研究結(jié)果與上述研究基本一致。

圖1 胎兒孤立性側(cè)腦室單純不對(duì)稱(chēng)恢復(fù)正常 24周胎兒左右側(cè)腦室后角寬度分別為0.8 cm(A)和0.6 cm(B)，38周時(shí)MRI示胎兒左右側(cè)腦室后角寬度分別為0.6 cm和0.5 cm，雙側(cè)側(cè)腦室寬度恢復(fù)正常

圖2 胎兒孤立性側(cè)腦室單純不對(duì)稱(chēng)未見(jiàn)明顯變化 24周胎兒左右側(cè)腦室后角寬度分別為0.9 cm(A)和0.7 cm(B)，34周時(shí)MRI示胎兒雙側(cè)側(cè)腦室后角寬度分別為0.9 cm和0.6 cm，與24周相比未見(jiàn)明顯變化(C)

圖3 胎兒孤立性側(cè)腦室單純不對(duì)稱(chēng)進(jìn)展 24周胎兒左右側(cè)腦室后角寬度分別為0.8 cm(A)和0.6 cm(B)，35周時(shí)MRI示雙側(cè)側(cè)腦室后角寬度分別為1.2 cm和0.9 cm，提示一側(cè)側(cè)腦室進(jìn)展性增寬(C)；出生后新生兒頭顱超聲示雙側(cè)側(cè)腦室后角寬度分別為1.2 cm和1.0 cm，1個(gè)半月以后復(fù)查恢復(fù)正常

表1 191胎孤立性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)胎兒產(chǎn)前檢查結(jié)果(胎)

新生兒側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)可能是一種正常生理變異，頭顱超聲顯示21%～44%的新生兒可能存在雙側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)[8]。SADAN等[1]對(duì)41胎側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)胎兒出生后隨訪2～3年，結(jié)果顯示單純側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)對(duì)嬰幼兒精神及運(yùn)動(dòng)方面并無(wú)影響，但可能引發(fā)行為異常，而不對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室增寬是幼兒發(fā)育遲緩的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[9]認(rèn)為側(cè)腦室輕度增寬是一種正常變異，胎兒大多預(yù)后良好，僅少數(shù)存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。楊午博等[10]對(duì)45胎側(cè)腦室輕度增寬胎兒于出生后行頭顱MR檢查，發(fā)現(xiàn)其中約96%出生后完全恢復(fù)至正常，且無(wú)發(fā)育遲緩等癥狀。一項(xiàng)對(duì)142胎側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)胎兒的回顧性分析[11]結(jié)果顯示，其中20胎因進(jìn)展或合并其他異常而引產(chǎn)，122胎正常娩出，且自出生后接受6～24個(gè)月隨訪，未見(jiàn)語(yǔ)言、行為及運(yùn)動(dòng)等方面異常。本研究對(duì)新生兒隨訪至少6個(gè)月，亦未發(fā)現(xiàn)存在行為或運(yùn)動(dòng)異常。

有研究[12]表明孤立性側(cè)腦室增寬胎兒染色體異常率為2.8%(2/72)。本研究中僅2例接受胎兒染色體檢查，其中1胎染色體異常，為18三體綜合征，染色體核型為47，XN,+18，檢出率低于上述研究，原因可能在于本組胎兒側(cè)腦室增寬均屬于輕度范圍，未引起足夠重視，導(dǎo)致檢查率較低。

產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與操作者技術(shù)水平、孕婦腹壁脂肪厚度、羊水指數(shù)、胎兒體位等因素相關(guān)，較難清楚觀察胎兒顱內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)。本研究中胎兒頭顱MRI與超聲檢查結(jié)果基本一致，未額外檢出結(jié)構(gòu)畸形。研究[13]發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形的檢出率明顯優(yōu)于單獨(dú)超聲。美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM)指南推薦，擁有MR設(shè)備和放射學(xué)專(zhuān)家時(shí)，對(duì)于輕-中度側(cè)腦室增寬胎兒應(yīng)行MR檢查；已有神經(jīng)系統(tǒng)超聲專(zhuān)家進(jìn)行檢查時(shí)，可適度減少應(yīng)用MRI[14]。應(yīng)在臨床產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下判斷對(duì)于孤立性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)胎兒是否必要行MR檢查。

產(chǎn)前檢查中，需特別注意勿忽略胎兒肢體細(xì)節(jié)。本組1胎出生后左手示指、中指均缺少第一指節(jié)，胎兒期超聲及MRI未發(fā)現(xiàn)異常，可能與胎兒雙手呈握拳或半握拳狀態(tài)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[15]側(cè)腦室擴(kuò)張?jiān)谀行蕴褐邪l(fā)病率較高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[12]胎兒男女比例為1.9∶1；本組孤立性側(cè)腦室增寬胎兒男性較多，與之一致。

綜上所述，孤立性側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)對(duì)胎兒生長(zhǎng)及發(fā)育無(wú)明顯影響。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室不對(duì)稱(chēng)時(shí)，首先應(yīng)行系統(tǒng)胎兒超聲檢查以排查其他系統(tǒng)異常，疑有異常時(shí)行MR檢查，以明確有無(wú)顱內(nèi)畸形，必要時(shí)行染色體檢查等。