李圓圓，莫宇寧,黎新艷,路 婧,黃 歡,譚 玲

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 超聲科，廣西 南寧530003)

胎兒側(cè)腦室寬度>10 mm是胎兒超聲系統(tǒng)篩查常見也最容易觀察的顱內(nèi)異常表現(xiàn)之一[1],側(cè)腦室寬度>15 mm被定義為腦積水，常提示預后不良cardoza[2]，而側(cè)腦室寬度10 mm-15 mm的胎兒病因多樣，它可能是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形或其他系統(tǒng)畸形的表現(xiàn)之一，也可能是某種遺傳綜合征的表現(xiàn)之一，或可能是一過性的孤立性的表現(xiàn)[3],該類胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸不一致，臨床上仍有爭議，常引起孕婦的憂慮，應當引起足夠的關(guān)注。本研究通過追蹤隨訪產(chǎn)前超聲檢查胎兒不同程度側(cè)腦室增寬的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸及預后來探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2017年12月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院進行產(chǎn)前胎兒超聲檢查提示側(cè)腦室寬度>10 mm的胎兒為研究對象，均為單胎妊娠，共367例,歸為病例組，并隨機選取300例側(cè)腦室寬度<10 mm的胎兒作為為對照組。孕婦建卡時的年齡18-45歲，平均(29.4±3.6)歲，產(chǎn)1-3次，均為單胎，首次檢查胎兒側(cè)腦室增寬為18-32孕周，平均胎齡(25.5±3.4)周。孕婦均在充分告知后自愿行胎兒染色體檢查、TORCH檢測以及MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1儀器 采用GE VOLUSON E8、GE VOLUSON E6 及 TOSHIBA Aplio500彩色超聲診斷儀，1C-5-D腹部探頭，頻率2-5.0 MHz，RAB4-8-D腹部容積探頭，頻率3.5-5.0 MHz，PVT-375BT腹部探頭，頻率1.9-6.0 MHz。選擇胎兒檢查條件。

1.2.2測量方法 觀察胎兒雙側(cè)腦室形態(tài)及寬度，在側(cè)腦室標準平面上，選擇位于遠場的側(cè)腦室后角包含脈絡(luò)叢周圍兩側(cè)壁之間的垂直距離進行測量側(cè)腦室寬度[4]。待胎頭轉(zhuǎn)動至對側(cè)后測量對側(cè)腦室寬度，取側(cè)腦室最寬的一側(cè)的測量值作為分組依據(jù)。

1.2.3分組原則 根據(jù)首次超聲檢查測量的胎兒雙側(cè)側(cè)腦室寬度中最寬一側(cè)的數(shù)值，將病例組分為A組(側(cè)腦室寬度10.1 mm-11.0 mm)、B組(側(cè)腦室寬度11.1 mm-12.0 mm)、C組(側(cè)腦室寬度12.1 mm-13.0 mm)、D組(側(cè)腦室寬度13.1 mm-14.0 mm)、E組(側(cè)腦室寬度14.0 mm-15.0 mm)和F組(側(cè)腦室寬度>15.0 mm)，觀察比較各組胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸及出生后的情況，并與對照組進行比較。

1.2.4隨訪原則 囑咐病例組及對照組孕婦每隔2至4周進行至少一次超聲復查，測量胎兒側(cè)腦室的寬度，本研究中，“增寬”指隨孕周進展側(cè)腦室寬度增加≥1 mm，“無明顯變化”指側(cè)腦室寬度增加或減少<1 mm，“減小”指側(cè)腦室寬度減少≥1 mm。記錄側(cè)腦室變化趨勢，評價其宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸。

對出生的患兒進行電話隨訪、兒科隨訪，了解患兒生長發(fā)育情況、聽力、視力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況、語言表達、運動協(xié)調(diào)性和人際交往等方面的情況。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組側(cè)腦室測值宮內(nèi)變化情況及妊娠結(jié)局見表1，對孕婦每隔2至4周進行超聲復查胎兒側(cè)腦室寬度，胎兒側(cè)腦室寬度宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸各組組內(nèi)橫向比較病例組A組、B組和C組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余各組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組胎兒晚期妊娠73.9%(195/264)側(cè)腦室寬度減小至<5 mm，病例組晚期妊娠38.5%(82/213)側(cè)腦室寬度減小至<10 mm。胎兒側(cè)腦室寬度宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸對照組與病例組E組的側(cè)腦室宮內(nèi)測值無明顯變化比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組與病例組其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 各組合并其他結(jié)構(gòu)異常對照組9.7%(29/300)合并其他結(jié)構(gòu)異常、9.3%(28/300)引產(chǎn)，病例組33.0%(121/367)合并其他結(jié)構(gòu)異常、34.9%(128/367)引產(chǎn)，合并其他結(jié)構(gòu)異常率及引產(chǎn)率對照組與病例組各小組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。終止妊娠原因多為胎兒合并其他結(jié)構(gòu)異?；蛱喝旧w異常，見表3。病例組側(cè)腦室寬度增寬、無明顯變化和減小者合并其他結(jié)構(gòu)異常分別為56例、43例和22例，三者合并其他結(jié)構(gòu)異常率比較無統(tǒng)計學意義(χ2=5.351,P=0.069)。

表1 各組胎兒側(cè)腦室宮內(nèi)變化情況及圍產(chǎn)期結(jié)局[n(%)]

注:對照組(側(cè)腦室寬度<10.0 mm);病例組:A組(側(cè)腦室寬度10.1 mm-11.0 mm)、B組(側(cè)腦室寬度11.1 mm-12.0 mm)、C組(側(cè)腦室寬度12.1 mm-13.0 mm)、D組(側(cè)腦室寬度13.1 mm-14.0 mm)、E組(側(cè)腦室寬度14.0 mm-15.0 mm)和F組(側(cè)腦室寬度>15.0 mm)

表2 各組統(tǒng)計學分析結(jié)果

表3 150例胎兒合并其他結(jié)構(gòu)異常情況

2.3 對照組與病例組孕婦染色體檢查染色體異常的比例分別為2.3%(7/300)和9.0%(33/367)。染色體異常發(fā)生率對照組與病例組A組、B組和C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組與病例組其余各組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 MRI檢查病例組108例做了胎兒頭顱MRI檢查，92例MRI診斷與超聲診斷符合，主要有51例單純側(cè)腦室增寬、22例胼胝體發(fā)育不良(圖1，2)、5例Dandy-Walker綜合征和5例室管膜囊腫等，16例MRI結(jié)果與超聲結(jié)果有出入，MRI增加診斷信息如室管膜囊腫等，見表4。

2.5 隨防對病例組239例出生病例3-12個月的隨訪中，43例孩子出現(xiàn)異常，側(cè)腦室寬度增寬、無明顯變化和減小者出生后發(fā)現(xiàn)異常分別為25例、10例和8例，三者比較有統(tǒng)計學意義(χ2=12.948,P<0.05)，主要異常有6例新生兒死亡、22例顱內(nèi)出血、8例發(fā)育遲緩、2例室間隔缺損、1例癲癇等。

表4 MRI檢查增加診斷信息或結(jié)果與超聲診斷有出入的病例

胎兒胼胝體發(fā)育不良的側(cè)腦室增寬，呈“淚滴樣”改變；透明隔腔未見顯示，第三腦室前移。 胎兒矢狀面透明隔腔及胼胝體未見顯示。

圖1 胎兒胼胝體發(fā)育不良的側(cè)腦室超聲圖像 圖2 胎兒胼胝體發(fā)育不良的矢狀面超聲圖像

3 討論

國內(nèi)外學者對于側(cè)腦室寬度的分度存在爭議，Cardoza[2]等認為應將側(cè)腦室寬度分為輕度側(cè)腦室增寬(側(cè)腦室寬度10 mm-15 mm)和腦積水(>15 mm)，Signoreli等[5]認為輕度側(cè)腦室寬度增寬的范圍是10 mm-12 mm。2018年母胎醫(yī)學指南[6]指出應將側(cè)腦室增寬分為輕度(10 mm-12 mm)、中度(13 mm-15 mm)和重度(>15 mm)，但是該指南未明確指出側(cè)腦室寬度12 mm-13 mm屬于輕度還是中度側(cè)腦室增寬。本研究中側(cè)腦室寬度13.1 mm-15.0 mm的病例宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸出現(xiàn)進展性增寬的比例高于側(cè)腦室側(cè)腦室寬度10.1 mm-13.0 mm的病例,故認為應當將側(cè)腦室寬度12.1 mm-13.0 mm歸為輕度側(cè)腦室增寬，當側(cè)腦室寬度>15 mm時，結(jié)構(gòu)異常率由<40%迅速上升到>50%,故支持將側(cè)腦室寬度>15 mm分為重度側(cè)腦室增寬。

褚楠[7]報道，側(cè)腦室增寬寬度減小者的出生后預后良好，側(cè)腦室增寬快速進展者的出生后神經(jīng)發(fā)育異常的風險明顯增高，這可能提示側(cè)腦室進展性增寬者合并其他結(jié)構(gòu)異常。本研究側(cè)腦室進展性增寬的病例23例合并胼胝體發(fā)育不良，18例顱內(nèi)出血中有12例室管膜下出血的病例側(cè)腦室寬度進行性減小并預后良好。隨訪出生后側(cè)腦室寬度增寬、無明顯變化和減小的病例發(fā)現(xiàn)異常分別為17.7%(25/141)、7.1%(10/140)和9.3%(8/86)，側(cè)腦室寬度無明顯變化和減小者較側(cè)腦室增寬者預后好。

嚴英榴[8]認為大腦皮層發(fā)育不良會引起腦室系統(tǒng)被動增寬，隨訪病例中有1例患兒(側(cè)腦室寬度由10.5 mm增寬至14.7 mm)2月齡即出現(xiàn)癲癇癥狀、生長發(fā)育遲緩，該胎兒雙側(cè)腦室前角形態(tài)圓頓，孕期多次超聲復查期間胎位從未改變、肢體運動及頸項運動不明顯、呼吸運動減弱。另4例患兒(側(cè)腦室寬度由14 mm增寬至>15 mm)孕期多次超聲復查胎動及物理評分良好，出生后顱腦超聲提示室管膜下出血，后期側(cè)腦室寬度逐漸吸收減小，患兒各方面生長發(fā)育良好。由此考慮側(cè)腦室增寬可能間接反映腦皮層和腦組織發(fā)育情況，提議將側(cè)腦室增寬的胎兒增加物理評分檢查，需要收集更多的病例，整個孕期經(jīng)由同一名醫(yī)生檢查便于研究胎兒側(cè)腦室增寬的物理評分與腦組織發(fā)育情況的關(guān)系。

Griffiths[9]和彭奕賢[10]等認為胎兒顱腦MRI檢查能給超聲檢查補充額外的診斷信息，本研究85.2%的MRI檢查結(jié)果與超聲結(jié)果符合，14.8%的MRI檢查結(jié)果補充了超聲結(jié)果的診斷信息。

Gaglioti等[11]報道產(chǎn)前超聲診斷側(cè)腦室增寬的胎兒中，3%-5%有染色體異常，通常為非整倍體異常。本研究病例組9.0%(33/367)有染色體異常，主要有21-三體、46,1qh+、13-三體和47XXY等。各組均存在染色體異常風險。病例組154例孕婦行血清學TORCH檢查，IgM均為陰性，孕婦孕期并未有ToRCH病毒的活動性感染；32例孕婦IgG陽性，僅有3例胎兒分別出現(xiàn)室管膜囊腫和腦膜膨出等超聲表現(xiàn)。

產(chǎn)前超聲檢查胎兒側(cè)腦室寬度是評估胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況的重要手段之一，其操作方便、安全無創(chuàng)、可重復性強，已經(jīng)被證明對臨床上用來衡量評估胎兒的大腦發(fā)育有非常重要的價值。當檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬時，應仔細檢查是否合并其他結(jié)構(gòu)異常，告知孕婦做相關(guān)檢查排除染色體異常等，但不應引起過度的恐慌，若單純室管膜下出血引起的側(cè)腦室增寬并且側(cè)腦室寬度進行性減小的病例預后較好。本研究還需對病例進行更長期的隨訪，與臨床合作，進一步探討胎兒側(cè)腦室增寬與胎兒神經(jīng)發(fā)育、語言表達和粗細運動的關(guān)系，提高出生人口生存質(zhì)量。