安徽省馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)市人民醫(yī)院影像科（安徽 馬鞍山 243000）

葛 昕 舒榮寶

病例資料

原發(fā)性卵巢惡性淋巴瘤十分罕見，筆者遇到1例，報(bào)道如下：

患者女，47歲，工人。發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10天入院，神清，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無明顯壓痛，雙下肢不腫。婦檢：宮頸輕度炎癥，可見納氏囊腫，右側(cè)附件區(qū)子宮上方觸及一質(zhì)硬包塊，直徑約12cm，活動(dòng)度欠佳，壓痛±。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血CA125：153.6U/ml（正常0-35 U/ml），血β-HCG＜0.100 uIU/ml、AFP:2.7 IU/ml、CEA：0.864ng/ml、CA199:15.38 U/ml，在正常范圍。

胃鏡：淺表性胃炎，十二指腸球炎。

圖1-4平掃雙側(cè)附件腫塊以實(shí)性為主，內(nèi)可見斑片狀低密度壞死區(qū)。腫塊邊界清晰。動(dòng)脈期、靜脈期及實(shí)質(zhì)期腫塊實(shí)性部分呈輕度均勻強(qiáng)化。盆腔少量積液。圖5瘤細(xì)胞彌漫分布，核大，深染，異型。并見多核瘤巨細(xì)胞。（HE×400）。

CT檢查所見：兩側(cè)附件區(qū)可見軟組織腫塊影，右側(cè)10.2cm×8.3cm，左側(cè)6.1cm×4.3cm。雙側(cè)腫塊以實(shí)性為主，內(nèi)可見斑片狀低密度影。腫塊邊界清晰。平掃CT值約為40HU（圖1）。動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，CT值約為52HU（圖2）。靜脈期及延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化，CT值達(dá)64HU（圖3,4）。子宮密度均勻，無明顯增大。膀胱受壓改變。盆腔內(nèi)少量積液。盆腔內(nèi)兩側(cè)髂血管旁及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。

手術(shù)及病理：全麻下行筋膜外全子宮切除+雙附件切除+大網(wǎng)膜活檢術(shù)，子宮前位，兩側(cè)輸卵管正常，右側(cè)附件腫塊12cm×10cm×7cm，左側(cè)直徑約6cm，表面高低不平，無明顯破潰，實(shí)性；腹水淡血性約200ml，盆腔無粘連，腸管、大網(wǎng)膜、肝、胃、淋巴結(jié)等無異常。

術(shù)后病理：兩側(cè)卵巢彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心后細(xì)胞亞型（圖5）。

免疫組織化學(xué)：LCA++,CD20++, PAX-5++, CD79a+/-,CD30-,CD3少量+,ALK-,CD10-,CD99-,CKPan-，PLAP-,EMA-,S1OO-,CD117-,AFP+/-,MP0-,SMA-,HMB45-,inhibin-，vimtin-，CgA-，D2-40-。

討 論

卵巢淋巴瘤是一種罕見的卵巢腫瘤，病理上幾乎都是非Hodgkin's(NHL)類型。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤似乎是最常見的類型[1]。尸檢發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴瘤約有7%-26%累及卵巢[2]，而原發(fā)于卵巢的惡性淋巴瘤極罕見。僅占NHL的0.5%和所有卵巢腫瘤1.5%[3]。

本病發(fā)病年齡范圍較廣，但傾向于絕經(jīng)前，好發(fā)于中年，半數(shù)以上30-40歲，但也有文獻(xiàn)報(bào)道平均年齡小于20歲，雙側(cè)發(fā)生率為48.2%。[4]臨床表現(xiàn)常為腹痛、腹脹、腹部腫塊，部分有腹水，亦可有閉經(jīng)、子宮出血等。腫瘤較大常引起胃腸及泌尿系統(tǒng)等癥狀。 本例患者發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道類似，并且為雙側(cè)發(fā)生。以盆腔包塊就診，臨床癥狀較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查血CA125升高，對(duì)診斷有一定診斷價(jià)值。病理上彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤CD20及BCL–6陽性，CD-10和/或Bcl-2陽性。

本病CT表現(xiàn)無明顯特異性，主要表現(xiàn)為較大、相對(duì)均勻密度的腫塊，圓形或類圓形，輪廓清晰或呈分葉狀，沒有明顯壞死、出血及鈣化，相對(duì)乏血供。增強(qiáng)掃描呈輕至中度強(qiáng)化[5]。

在MRI上所有的病灶在T1WI呈均勻低信號(hào)，T2WI呈中等強(qiáng)度均勻高信號(hào)。增強(qiáng)顯示輕度至中度不均勻強(qiáng)化。脂肪抑制圖像上顯示周邊增強(qiáng)[5、6]。

鑒別診斷：主要與發(fā)生于卵巢一些實(shí)性為主的腫瘤相鑒別。1、顆粒細(xì)胞瘤 可以是實(shí)性為主，也可以是囊性為主。95%為單側(cè)腫物，顆粒細(xì)胞瘤有出血傾向，可以是瘤內(nèi)出血或腹腔出血。約1/3的患者合并有子宮內(nèi)膜癌。2、無性細(xì)胞瘤在卵巢惡性腫瘤中<3%,多見于青少年。腫瘤多為單側(cè)，約10%-15%為雙側(cè)。實(shí)性，外表光滑，可有分葉。腫瘤內(nèi)也可有壞死、出血、囊變。[7]上述兩者同為生殖細(xì)胞腫瘤，都可表現(xiàn)為以實(shí)性為主的腫塊，但發(fā)病年齡均較輕。本例患者為中年女性，平素體健。CT平掃顯示雙側(cè)附件區(qū)輪廓清晰的軟組織腫塊，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。腫塊內(nèi)無脂肪、鈣化、出血及囊變，僅見小片狀低密度壞死。子宮密度均勻，無明顯增大。胃鏡檢查僅見炎癥改變。通過這些可與卵巢惡性畸胎瘤、Krukenberg瘤、子宮內(nèi)膜樣癌以及子宮平滑肌肉瘤相鑒別。

總之，原發(fā)于卵巢的惡性淋巴瘤非常罕見，僅靠影像學(xué)檢查很難做出診斷,還需結(jié)合臨床病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查，最終的確診仍需術(shù)后病理。

1.Elharroudi T, Tijani Elharroudi,Ismaili N, et al. Primary lymphoma of the ovary[J]. J Cancer Res,2008,4（4）:195-196.

2.Chorlton I, Norris HJ, King FM.Malignant reticuloendothelial disease involving the ovary as a primary manifestation: a series of 19 lymphomas and 1 granulocystic sarcoma[J]. Cancer,1974,34:397-407.

3.Dimopoulos MA, Daliani D, Pugh W,etal. Primary ovarian non-Hodgkin’s lymphoma: outcome after treatment with combination chemotherapy[J].Gynecol Oncol,1997,64:446-450.

4.劉英， 梅卓賢. 原發(fā)性卵巢惡性淋巴4例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(2)：119-120.

5.許玲輝， 彭衛(wèi)軍， 丁建輝， 等. 卵巢淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)[J]. 臨床放射學(xué)雜志,2007，26(4)：354-357.

6.Ferrozzi F, Tognini G, Bova D, et al. Non-Hodgkin lymphomas of the ovaries: MR findings[J]. Comput Assist Tomogr,2000,24(3):416-420.

7.李松年， 唐光健. 現(xiàn)代全身CT診斷學(xué),第二版[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2007:1440-1442.