楊濤 林漫鵬 劉翔 甘靜娣

止血夾與注射療法治療Dieulafoy病出血的療效比較

楊濤 林漫鵬 劉翔 甘靜娣

目的 觀察內(nèi)鏡下放置止血夾與注射療法在治療Dieulafoy病出血中的療效。方法 回顧分析自2001年至2009年我院診治的Dieulafoy病內(nèi)鏡下特點(diǎn)及治療結(jié)局，比較內(nèi)鏡下止血夾與注射療法的止血的療效差異，分析治療失敗的原因。結(jié)果 ①21例Dieulafoy病中男16例，女5例，平均年齡56.6歲，分別有11例行內(nèi)鏡下止血夾治療，10例行注射治療止血，兩組間患者年齡、病變Forrest分級(jí)、平均輸血量均有可比性;②采用止血夾治療組止血成功率、再發(fā)出血率、轉(zhuǎn)手術(shù)治療比例分別為72.7%、27.3%、18.2%，注射治療組分別為60.0%、40.0%、20.0%，兩組間止血療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);無(wú)內(nèi)鏡治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生;③內(nèi)鏡治療后再次出血的時(shí)間均在48 h內(nèi)。注射治療組有2例再出血患者死亡。結(jié)論 內(nèi)鏡下放置止血夾及注射治療均是治療Dieulafoy病的有效方法再出血多見(jiàn)于內(nèi)鏡治療后48 h內(nèi);死亡的患者存在高齡、合并慢性病等因素。

Dieulafoy病;胃腸出血;內(nèi)鏡

Dieulafoy病是上消化道大出血的病因之一，其臨床特點(diǎn)是復(fù)發(fā)性大嘔血，常伴有黑便和失血性休克，因病灶隱匿，容易被漏診。內(nèi)鏡下止血是治療Dieulafoy病變出血的主要手段，內(nèi)鏡下注射療法及放置止血夾治療是其中最常用的治療方法。本文擬對(duì)我院采用此兩種方法治療Dieulafoy病出血的療效進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料系2001年1月至2009年12月在我院住院確診的21例Dieulafoy病。其中男16例，女5例，年齡18～92歲，平均年齡56.6歲。21例Dieulafoy病以上消化道出血為主要表現(xiàn)，嘔血18例，單純黑便3例，嘔血伴黑便15例;有15例患者出現(xiàn)失血性休克，占全部患者的71.4%;既往有嘔血病史者4例;2例出血前有服用非甾體類消炎藥病史。

1.2 內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 來(lái)源于微小黏膜缺損或正常黏膜的動(dòng)脈噴射性出血;在微小黏膜缺損或正常黏膜中見(jiàn)突起的血管;在小的黏膜缺損中可見(jiàn)新鮮的點(diǎn)狀血凝塊附著［1］。

1.3 分組及治療方法 放置止血夾治療組于鏡下發(fā)現(xiàn)出血病灶時(shí)立即予以鈦夾鉗夾止血。內(nèi)鏡下注射療法組:用1: 10000腎上腺素-高滲鹽水，于病變血管旁注射3～5個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)1.0 ml，注射總量3～5 ml。內(nèi)鏡治療后常規(guī)制酸治療，予奧美拉唑40 mg靜脈滴注，2次/d，連續(xù)2 d，穩(wěn)定后改口服。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 構(gòu)成比和率的比較用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

2.1.1 病變部位分布 胃體13例(其中胃體小彎10例，胃體后壁3例)，胃底體交界5例，胃竇小彎1例，十二指腸降段1例，吻合口空腸側(cè)1例。

2.1.2 病變特點(diǎn) 為孤立性圓形或橢圓形糜爛或淺潰瘍合并出血病變，大小為2.5～8.0 mm，平均3.5 mm。

2.1.3 病變出血的方式根據(jù)Forrest分級(jí)，F(xiàn)orrestⅠa 9例，F(xiàn)orrestⅠb 6 例，F(xiàn)orrestⅡa 5 例，F(xiàn)orrestⅡb 1 例。止血夾治療組與注射治療組間患者年齡、Forrest分級(jí)、平均輸血量均有可比性(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 21例21例Dieulafoy病的臨床資料

2.2 治療結(jié)果 11例行內(nèi)鏡下止血夾治療，有3例再出血，其中1例經(jīng)再次止血夾治療止血成功，2例因病變部位出血急、操作視野不清，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。10例行注射治療，有4例再出血，其中2例經(jīng)再次內(nèi)鏡止血治療成功。止血夾治療與注射治療兩組止血成功率(72.7%、60.0%)、再出血率(27.3%、40.0%)及轉(zhuǎn)手術(shù)治療(18.2%、20.0%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均無(wú)與內(nèi)鏡操作有關(guān)的并發(fā)癥。2例注射治療失敗的患者死亡，其中1例76歲的男性轉(zhuǎn)手術(shù)治療，死于手術(shù)并發(fā)癥;另1例92歲的女性因家屬放棄手術(shù)治療死于消化道出血。治療結(jié)果如表2。

表2 21例Dieulafoy病內(nèi)鏡治療療效及預(yù)后

3 討論

法國(guó)醫(yī)生Dieulafoy于1898年首先以“胃淺小潰瘍”為題報(bào)道3例“突發(fā)致命性大出血”，經(jīng)尸解發(fā)現(xiàn)是胃體上部黏膜缺損處有異常口徑的動(dòng)脈破裂出血所致，而將本病命名為Dieulafoy病。近年來(lái)有文獻(xiàn)將十二指腸、空腸、甚至結(jié)腸的類似病變，均稱之為Dieulafoy病。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡診療水平的提高，對(duì)本病的治療有進(jìn)一步的的認(rèn)識(shí)。內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病因其創(chuàng)傷小，操作快捷，止血效果確切，目前已得到普遍應(yīng)用。內(nèi)鏡下治療包括:注射療法、熱凝固療法、微波凝固療法、激光療法、止血夾治療、套扎治療及氬離子凝固術(shù)等諸多方法。al-Mishlab［2］綜述報(bào)道內(nèi)鏡治療成功率85%，再出血率15%，內(nèi)鏡治療后僅5%需手術(shù)治療。

Katsinelos［3］報(bào)道23例 Dieulafoy病內(nèi)鏡下治療，止血成功率為78%，8例行止血夾治療均成功止血，而10例行內(nèi)鏡下腎上腺素注射治療，1例止血失敗，4例再出血。Park等［4］通過(guò)對(duì)一項(xiàng)包括32例Dieulafoy病的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，止血夾治明顯好于腎上腺素注射療法，再出血率分別為0%、35.7%，需要重復(fù)內(nèi)鏡治療的機(jī)率分別為6.3%、31.3%;并且無(wú)治療相關(guān)的死亡。本研究結(jié)果顯示:止血夾治療與注射療法比較，兩者在止血成功率、轉(zhuǎn)手術(shù)治療等方面相似。注射療法再出血率高于止血夾治療，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年《非靜脈曲張上消化道出血國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)》不推薦對(duì)出血病灶單純內(nèi)鏡下注射治療止血，再出血機(jī)會(huì)更高，建議聯(lián)合其他內(nèi)鏡治療手段［5］。對(duì)于Dieulafoy病出血內(nèi)鏡治療采用何種方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。結(jié)合本研究中發(fā)現(xiàn)注射治療再出血率高，并且有死亡病例，因此選擇止血夾治療可能止血效果更好。尤其對(duì)于出血達(dá)Forrest分級(jí)Ⅰa、Ⅰb者是首選的方法，并且副作用少，但對(duì)操作者的技術(shù)要求較高。而注射療法是最簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)的方法，很少有副作用及并發(fā)癥的發(fā)生，是一種較為安全的手段，適合于內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生。

本組病例中7例內(nèi)鏡治療后再出血且發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，有5例為術(shù)后24 h內(nèi)。分析再出血的原因，可能為:①Dieulafoy病屬于血管解剖變異，內(nèi)鏡治療只是針對(duì)出血的治療，其自身有反復(fù)出血的特點(diǎn);②因病變分布在小彎、后壁等位置，器械難以準(zhǔn)確的接近病灶，內(nèi)鏡治療操作困難;并且因病灶活動(dòng)出血，病情緊急，影響操作的質(zhì)量;③其中有2例為術(shù)后主管醫(yī)生重視不夠，僅予奧美拉唑40 mg靜脈滴注，1次/d。有報(bào)道內(nèi)鏡止血治療后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［1］。Dieulafoy病大出血的內(nèi)鏡治療需要更熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師及嚴(yán)格制酸治療，術(shù)后加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)再出血應(yīng)積極處理。

本組2例死亡病例都是高齡患者，有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)內(nèi)鏡下注射止血治療后再出血，1例死于手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，另1例家屬放棄手術(shù)，死于失血性休克。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較少發(fā)生與Dieulafoy病相關(guān)的死亡。Romaozinho等［6］回顧分析70例Dieulafoy病的治療資料，發(fā)現(xiàn)16%的患者需手術(shù)治療，死亡率為8.6%。對(duì)于反復(fù)出血或內(nèi)鏡下治療失敗的患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行手術(shù)治療。高齡、有慢性病的患者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要考慮積極輸液、輸血，待生命體征穩(wěn)定后再次內(nèi)鏡下止血治療，可能避免手術(shù)相關(guān)的死亡。

Dieulafoy病是少見(jiàn)的消化道出血病因之一，目前的文獻(xiàn)多數(shù)是小組病例的報(bào)道，因此合理的內(nèi)鏡治療有待更多的病例報(bào)道總結(jié)。本研究因病例數(shù)少，未就病灶出血的Forrest分級(jí)與內(nèi)鏡止血療法的選擇其臨床預(yù)后有何不同進(jìn)行分析。鑒于本病的特點(diǎn)，有作者提出，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師以及選擇合理的治療措施和器械是提高治療成功率的關(guān)鍵［7］。

［1］ 劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎治療Dieulafoy病變出血的臨床研究.中華消化雜志，2005，25(3):134-137．

［2］ al-Mishlab T，Amin AM，Ellul JP.Dieulafoy's lesion:an obscure cause of GI bleeding.J R Coll Surg Edinb，1999，44:222-225．

［3］ Katsinelos P，Paroutoglou G，Mimidis K，et al.Endoscopic treatment and follow-up of gastrointestinal Dieulafoy's lesions.World J Gastroenterol，2005，11(38):6022-6026．

［4］ Park CH，Sohn YH，Lee WS，et al.The usefulness of endoscopic hemoclipping for bleeding Dieulafoy lesions.Endoscopy，2003，35 (5):388-392．

［5］ Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Ann Intern Med，2010，152(2): 101-113．

［6］ Romaozinho JM，Pontes JM，Lérias C，et al.Dieulafoy's lesion: management and long-term outcome.Endoscopy，2004，36(5):416-420．

［7］ 費(fèi)貴軍，陸星華.Dieulafoy病在中國(guó)的診治現(xiàn)狀-國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析.胃腸病學(xué)，2004，9(4):230-233．

Comparison of endoscopic hemochipping and epinephrine injection for bleeding due to dieulafoy's dis- ease.

YANG Tao，LIN Man-peng，Liu Xiang，et al．Department of Gastroentero-logy，Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260，China

ObjectiveTo evaluate the value of endoscopic hemochip placement and epinephrine injection for bleeding due to Dieulafoy lesions，and investigate the reason of failure treatment.MethodsEndoscopic features of bleeding Dieulafoy's disease and treatment outcome，who were admitted to the hospital between 2001and 2009，were analyzed retrospectively.Results A total of 21 patients includes 16 males and 5 females，whose average age was 56.6 years.Eleven patients were treat with haemostatic clipping，and ten cases were treat with epinephrine injection.The rate of initial hemosatasis，recurrent hemorrhage and transfer into surgery in hemochip group was similar to those in injeciton group(72.7%vs.60.0%，27.3%vs.40.0%，and 18.2% vs.20.0%respedivly，P＞0.05).No complication related to endoscopic treatment were founded in the two group patients.All recurrent bleeding were occurred in 48 h after endoscopic therapy.Two patients died in the injection group．Conclusion Endoscopic placement of hemochip and epinephrine injection are effective therapy for Dieulafoy's with hemorrhea.Recurrent bleeding are often occurred in 48 h after endoscopic therapy.Aged and chronic disease are the risk factor of died．

Dieulafoy lesion;Hemorrhage;Endoscopy

510260廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科