張曉琪

性別對非ST段抬高患者急性心肌梗死愈后的影響

張曉琪

目的探討性別對非ST段抬高患者急性心肌梗死愈后的影響。方法對2005年至2009年本院治療的非ST段抬高AMI患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果1353例AMI患者納入研究。年齡(男，62±14)歲、(女，72±12)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義((P＜0.001)。高血壓和糖尿病的發(fā)生率女性組高于男性組。血管重建男性高于女性(OR，2.97;95%CI，2.18-3.89，P＜0.001)。血管重建患者中男女之間愈后方面無差異。結(jié)論非ST段抬高患者血管重建率存在性別差異，二者之間愈后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

急性冠脈綜合征;心血管事件;愈后

研究表明急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的愈后存在性別差異［1］。對住院的女性AMI患者隨訪結(jié)果顯示其愈后較差，也研究認(rèn)為二者間并無差異［1，2］。愈后差的原因可歸因于治療不積極以及基礎(chǔ)并發(fā)癥等［3］。此外，女性患者更愿意接受非侵入性治療［4，5］。多數(shù)研究樣本均包括STEMI和NSTEMI，或單純的STEMI患者。本研究對NSTEMI患者的愈后進(jìn)行分析，觀察性別對愈后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究人群為2005年至2009年本院心血管內(nèi)科治療的NSTEI患者，記錄患者的年齡、性別、診斷、治療手段，隨訪住院治療1年后的結(jié)果等。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理。以多變量回歸分析確定性別對疾病愈后的影響。取P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為了檢驗性別、治療方法和臨床愈后之間的關(guān)聯(lián)，計算OR值。治療方法包括抗血小板治療、他汀類藥物、血管緊張素-醛固酮阻滯劑和β阻滯劑。

2 結(jié)果1353例患者均為 NSTEI病例，其中男 840例(62.1%)。

2.1 心血管疾病危險因素 本組患者中，女性年齡為(72±12)歲，男性為(62±14)歲。男性組吸煙者較多(61.0%比13.1%)，女性組高血壓(80.4%比63.5%)和糖尿病(63.8%比40.4%)發(fā)生率較高。見表1。

表1 研究對象的一般資料(±s)

表1 研究對象的一般資料(±s)

男(n=840) 女(n=513) 合計(n=1353) P值62±14 72±12 66±14 ＜0.001高血壓 307(36.5%) 411(80.4%) 946(69.9%) ＜0.001高血脂 568(67.5%) 312(61.1%) 880(65.0%) 0.017糖尿病 502(59.6%) 326(63.8%) 666(49.2%) ＜0.001吸煙 514(61.0%) 67(13.1%) 581(42.9%) ＜0.001曾患MI 133(15.8%) 65(12.7%) 198(14.6%) ＞0.05曾經(jīng)PCI 59(7.0%) 28(5.5%) 87(6.4%)年齡＞0.05

2.2 治療干預(yù)1353例患者中，539(39.8%)進(jìn)行了冠脈造影，男患者［410(48.7%)］進(jìn)行冠脈導(dǎo)管檢查者例數(shù)多于女患者［129(25.2%)，P＜0.001］。進(jìn)行冠脈造影檢查患者接受PCI者男性為265例，女性為70例。經(jīng)年齡校正后女性患者接受非侵入性治療者比例較高(OR，1.56;95%CI，1.18-2.05;P=0.002)。見表2。

表2 患者進(jìn)行干預(yù)措施比較(±s)

表2 患者進(jìn)行干預(yù)措施比較(±s)

干預(yù)措施 男性 女性 合計 P值冠脈造影 410(48.7%) 129(25.2%) 539(39.8%)＜0.001 PCI 265(64.6%) 70(54.3%) 335(62.2%)＜0.001

2.3 隨訪1年患者的死亡率和再梗死率 隨訪1年患者總體死亡率為15.5%(n=210)、再梗死率為13.8%(n=142)。女性再梗死率(17.5%)高于男性(11.6%，P＜0.05)。院內(nèi)30 d及1年隨訪期間死亡率，保守治療組顯著高于其他治療組(表3)。與藥物治療比較，PCI發(fā)生再梗死率明顯降低(女性 HR，7.46;95%CI，1.78-31.34;男性 HR，3.78;95%CI，1.95-7.32)。血管重建分別使男性和女性患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)下降2.5和2.3倍。多變量回歸分析顯示，年齡增長、伴發(fā)糖尿病、血脂異常及非實用性干預(yù)措施是1年內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。

2.4 1年內(nèi)再住院情況 表4顯示血管重建患者隨訪一年，因心血管事件(包括心絞痛、再梗死、惡性心律失常、充血性心力衰竭等)再住院率較低。女性患者與男性相比，再住院率較高。

表3 住院的隨訪期間藥物與PCI治療患者死亡率比較

表4 隨訪1年患者因心血管事件再住院率

2.5 性別對冠心病危險性的影響 隨訪1年發(fā)現(xiàn)，無論是男性還是女性，患有糖尿病者具有較高的再梗死發(fā)生率。女性患者顯示預(yù)后較差，經(jīng)血管重建校正后，年齡和糖尿病是決定不良預(yù)后的獨(dú)立因子(表5)。

表5 不良心血管事件和心血管危險因素的關(guān)系

2.6 出院后藥物治療 出院后，46.9%的患者采用4種藥物治療，包括抗血小板藥物、他汀類藥物、血管緊張素-醛固酮阻滯劑和β阻滯劑;34.1%采用3種藥物治療。平均藥物治療種類男性和女性相似(3種。女性患者應(yīng)用抗血小板藥物和降脂藥者相對比男性少(分別為75.3%比83.7%;77.4%比86.0%;P＜0.05)。而且應(yīng)用藥物的種類與年齡呈反相關(guān)。

3 討論

女性患者較高的死亡率和不良心血管事件發(fā)生率是否與不同性別之間存在AMI生理和病理機(jī)制方面的差異有不少爭議［6，7］。一些研究認(rèn)為與女性較男性患者更易發(fā)生并發(fā)癥以及不良臨床現(xiàn)象有關(guān)［8］。本研究顯示，NSTEMI女性患者年齡較大，伴隨疾病多。其不良事件發(fā)生率較男性高。不過，經(jīng)性別校正后，二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與Mehilli等［8］15結(jié)果一致。女性患者發(fā)現(xiàn)冠心病時間較晚可能是由于其非典型的臨床表現(xiàn)所致，年齡較大是其預(yù)后差的重要原因。而經(jīng)年齡校正后女性患者進(jìn)行侵入性治療與男性相比大約下降1.5倍。此外，女性患者糖尿病發(fā)生率較高(63.8%比40.4%)。糖尿病是一種難治的慢性疾病，更易發(fā)生AMI后左室功能減退［9］。這與患者不良預(yù)后有關(guān)［10］。

侵入性治療的取舍在男女性別間可能存在差異。這一點見于多篇報道［11］。更積極的治療可降低女性NSTEMI患者不良預(yù)后。更為重要的是，本研究未發(fā)現(xiàn)血管重建后女性和男性患者之間死亡率和再住院率有差異，這與一些研究結(jié)果不完全相同［12］。一些研究認(rèn)為女性患者預(yù)后差，可能是由于其中女性患者血管重建較少所致，并且女性患者具有更多并發(fā)癥、更傾向于保守治療等。無論是男性還是女性患者，積極而實用的侵入性措施均可改善預(yù)后［13］。事實上，無論是女性還是男性患者，均可從早期血管干預(yù)措施獲益。但研究資料顯示女性患者采取血管再通措施者較男性要少［14］。

先前研究表明，接受最佳治療方案患者1年內(nèi)死亡率顯著降低［15］。本研究中女性患者大多接受的是非最佳方案，女性患者接受抗血小板和降脂治療者相對要少，這是否會影響其預(yù)后有待進(jìn)一步研究。而女性患者較少使用上述二藥物的原因可能與這些藥物的不良反應(yīng)有關(guān)［15］。要想使患者預(yù)后發(fā)生顯著改變，需要采取更加積極有效的治療措施，針對高危因素，可能會使女性患者獲取更好的效果。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)NSTEMI患者的侵入性治療措施和最佳治療方案存在性別差異，女性患者與男性一樣，均可從侵入性治療措施中獲益，盡管女性患者年齡較大。血管重建治療與死亡率和再住院率有關(guān)聯(lián)，這與性別無關(guān)。女性患者預(yù)后較男性差的原因可能是由于并發(fā)癥多、血管重建率低等所致。積極有效的治療措施能夠進(jìn)一步降低死亡率和再梗死率。

［1］ Jneid H，F(xiàn)onarow GC，Cannon CP，et al.Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction.Circulation，2008，118:2803-2810.

［2］ Gan SC，Beaver SK，Houck PM，et al.Treatment of acute myocardial infarction and 30-day mortality among women and men.N Engl J Med，2000，343:8-15.

［3］ Bell DM，Nappi J.Myocardial infarction in women:a critical appraisal of gender differences in outcomes.Pharmacotherapy，2000，20:1034-1044.

［4］ Barakat K，Wilkinson P，Suliman A，et al.Acute myocardial infarction in women:contribution of treatment variables to adverse outcome.Am Heart J，2000，140:740-746.

［5］ Jneid H，Thacker HL.Coronary artery disease in women:different，often undertreated.Cleve Clin J Med，2001，68:441-448.

［6］ Milcent C，Dormont B，Durand-Zaleski I，et al.Gender differences in hospital mortality and use of percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction:microsimulation analysis of the 1999 nationwide French hospitals database.Circulation，2007，115:833-889.

［7］ Radovanovic D，Erne P，Urban P，et al.Gender differences in management and outcomes in patients with acute coronary syndromes:results on 20，290 patients from the AMIS Plus Registry.Heart，2007，93:1369-1675.

［8］ Mehilli J，Ndrepepa G，Kastrati A，et al.Gender and myocardial salvage after reperfusion treatment in acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2005，45:828-831.

［9］ Clayton TC，Pocock SJ，Henderson RA，et al.Do men benefit more than women from an interventional strategy in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction?The impact of gender in the RITA 3 trial.Eur Heart J，2004，25:1641-1650.

［10］ Ghali WA，F(xiàn)aris PD，Galbraith PD，et al.Sex differences in access to coronary revascularization after cardiac catheterization:importance of detailed clinical data.Ann Intern Med，2002，136:723-732.

［11］ Rathore SS，Krumholz HM.Differences，disparities，and biases:clarifying racial variations in health care use.Ann Intern Med，2004，141:635-638.

［12］ Mueller C，Neumann FJ，Roskamm H，et al.Women do have an improved long-term outcome after non-ST-elevation acute coronary syndromes treated very early and predominantly with percutaneous coronary intervention:a prospective study in 1，450 consecutive patients.J Am Coll Cardiol，2002，40:245-250.

［13］ Bauer T，Koeth O，Junger C，et al.Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non-ST-elevation myocardial infarction.Eur Heart J，2007，28:2873-2878.

［14］ Teixeira R，Lourenco C，Baptista R，et al.Invasive versus conservative strategy in non-ST elevation acute coronary syndromes:data from a single Portuguese center.Rev Port Cardiol，2009，28:355-373.

［15］ Heer T，Gitt AK，Juenger C，et al.Gender differences in acute non-ST-segment elevation myocardial infarction.Am J Cardiol，2006，98:160-166.

458000河南中原油田總醫(yī)院河?xùn)|醫(yī)院門診部