黃蘊(yùn) 趙映敏 朱敏 俞玲玲 李劍云

高頻振蕩通氣治療新生兒重癥呼吸衰竭

黃蘊(yùn) 趙映敏 朱敏 俞玲玲 李劍云

目的 觀察高頻振蕩通氣(HFOV)與常頻機(jī)械通氣(CMV)對(duì)新生兒呼吸衰竭的臨床效果。方法 選擇2009年9月～2011年l月住院治療的呼吸衰竭新生兒53例,隨機(jī)分為HFOV組和CMV組。HFOV組25例呼吸衰竭新生兒采用HFOV治療,CMV組28例呼吸衰竭新生兒采用CMV治療,將兩組治療前后的血?dú)庵笜?biāo)變化、用氧濃度、上機(jī)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及治愈率進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 與機(jī)械通氣前相比HFOV2h后PCO2即明顯下降(P＜0.05),與CMV組比較差異極為顯著(P＜0.01)。8h后下降極為顯著(P＜0.01),與CMV組比較有顯著性差異(P＜0.05);HFOV治療8h后氧合功能明顯改善,表現(xiàn)為FiO2、OI、MAP均明顯下降(P＜0.05),與CMV組比較均有顯著性差異(P＜0.05),24h～48h后氧合功能進(jìn)一步改善,FiO2、OI、MAP均進(jìn)一步下降,患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。與CMV組比較HFOV治愈率高、機(jī)械通氣時(shí)間縮短、氣胸及VAP發(fā)生率下降(P值均＜0.05),但I(xiàn)II級(jí)以上顱內(nèi)出血發(fā)生率差異無明顯(P＞0.05)。結(jié)論 HFOV治療新生兒呼吸衰竭療效優(yōu)于傳統(tǒng)機(jī)械通氣,并發(fā)癥低,可作為機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭的首選模式。

高頻振蕩通氣;常頻機(jī)械通氣;新生兒;呼吸衰竭

機(jī)械通氣是借助通氣機(jī)建立氣道口與肺泡之間的壓力差,形成肺泡通氣的動(dòng)力,并提供不同氧濃度,以增加通氣量,改善換氣,降低呼吸功能,改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡,防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭患者予以呼吸支持,維持生命,為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和患者康復(fù)提供條件,是危重患者及重傷員重要的生命支持[1]。近年來隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展,高頻通氣被越來越多地應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭的臨床治療。于2009年9月～2011年l月我們采用高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸衰竭25例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2011年l月我院住院治療的呼吸衰竭新生兒53例,隨機(jī)分為HFOV組和CMV組,HFOV組25例,其中男16例,女9例,平均體重(2720.5±362.6)g,平均日齡(35.5±9.2)h,平均胎齡(35.62±6.4)周,CMV組28例,其中男l(wèi)6例,女12例,平均體重(2602.5±271.5)g,平均日齡(29.6±8.4)h,平均胎齡(35.2±5.8)周,入選患兒均符合新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]并有機(jī)械通氣指征[3],對(duì)兩組間的平均體重、日齡、胎齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＜0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間原發(fā)病分布見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣患兒疾病分布

1.2 方法 HFOV治療 所有患兒均予常規(guī)治療。CMV組患兒選用CMV,HFOV組使用StePhanie呼吸機(jī)進(jìn)行HFOV,依據(jù)病情預(yù)設(shè)適當(dāng)?shù)恼袷帀毫Α⒄袷庮l率及FiO2,然后依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果結(jié)合臨床病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),記錄兩組間機(jī)械通氣前后血?dú)?、機(jī)械通氣2h、8h、24h、48h用氧濃度(FiO2)及氧合指數(shù)(OI)、平均氣道壓(MAP)機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率、治愈率等的差異。

l.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn),樣本率采用確切概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間機(jī)械通氣前后血?dú)饨Y(jié)果及氧合情況比較 兩組間機(jī)械通氣前后血?dú)饨Y(jié)果及氧合情況比較,見表2。

表2 HFOV+CMV與CMV兩組患兒機(jī)械通氣前后血?dú)饧把鹾瞎δ艿谋容^

2.2 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 見表3。

表3 HFOV與CMV兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、治愈率、并發(fā)癥的比較

3 討論

呼吸衰竭(respiratory failure)是一種重危的臨床綜合病征,為兒科常見的急癥之一,由于各種原因?qū)е轮袠泻?或)外周性呼吸生理功能障礙,使動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜8kPa(60mmHg)或伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.67kPa(50mmHg),并存在呼吸困難癥狀的臨床綜合征[4]。新生兒急性呼吸衰竭一般指出生后28天內(nèi)出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭,多由窒息、缺氧、肺發(fā)育不成熟、吸入羊水胎糞、肺部或全身感染導(dǎo)致。此外,先天性畸形和發(fā)育障礙導(dǎo)致上、下呼吸道梗阻,膈疝使肺部受壓迫等,也可以導(dǎo)致呼吸衰竭[5],呼吸衰竭是新生兒常見的危重癥,亦是新生兒多器官功能衰竭序貫發(fā)展的主要原因[6]。

與普通呼吸機(jī)不同的是,高頻振蕩通氣(HFOV)呼吸機(jī)能在較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換,不存在呼吸機(jī)與自主呼吸不同步或?qū)沟膯栴},不損害肺泡表面活性物質(zhì),可有效避免肺過度擴(kuò)張所致的再發(fā)氣壓傷和慢性肺損傷等并發(fā)癥,以及高濃度吸氧所致的慢性肺部疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等后遺癥的發(fā)生,因此非常適合新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、新生兒氣漏以及新生兒重度呼吸窘迫綜合征等引起呼吸衰竭的治療[7]。發(fā)病機(jī)制由上下呼吸道梗阻、肺部疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或肌病所引起,使呼吸功能發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害,不能有效地進(jìn)行氣體交換而導(dǎo)致缺O(jiān)2,CO2正?；蚪档?Ⅰ型)、或過多(Ⅱ型),產(chǎn)生肺容量減少、順應(yīng)性降低和呼吸功能增加等一系列生理功能紊亂和代謝障礙。通氣和換氣的正常進(jìn)行,有賴于呼吸中樞的調(diào)節(jié)以及健全的胸廓,呼吸肌及神經(jīng)支配、暢通的氣道、完善的肺泡及正常的肺循環(huán)。任何原因只要嚴(yán)重?fù)p害其中一個(gè)或更多的環(huán)節(jié),均可使通氣換氣過程發(fā)生障礙,而導(dǎo)致呼衰。由于其病因和病理基礎(chǔ)不同,僅采用一種標(biāo)準(zhǔn)作為全部呼衰的指導(dǎo)是不夠全面的。根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合血?dú)夥治龅?可將其分為換氣和通氣功能衰竭兩個(gè)類型[8]。

在臨床應(yīng)用中,高頻通氣與常頻通氣相比有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)：首先,高頻通氣的潮氣量接近或低于解剖死腔量,通氣期間平均和最大氣道壓較低因而有益于心排血量的增加,也有益于氧合;其次,以低氣道峰壓即能達(dá)到良好的氣體交換,有效減少了肺泡的破裂,從而減少氣壓傷的發(fā)生,適宜肺順應(yīng)性較差的患兒;第三,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小;第四,高頻通氣時(shí)利于二氧化碳排出,避免了二氧化碳的潴留;第五,高頻通氣時(shí)肺的充盈良好,并且波動(dòng)小能有效避免肺不張;第六,用較低的吸入氧濃度可維持與常頻相同的氧合,降低了氧中毒的危險(xiǎn)。目前高頻通氣在新生兒的應(yīng)用主要在以下幾個(gè)方面：一是彌漫性均勻性肺部疾病,如新生兒RDS、彌漫性肺炎等屬于彌漫性均勻性肺部疾病,其治療目標(biāo)是通過略高的平均氣道壓改善氧合和通氣,增加肺容量,最大限度減少了氣壓傷,減少了慢性肺疾病的發(fā)生;二是非均勻性肺部疾病,如胎糞吸入性肺炎、肺出血等屬于非均勻性肺部疾病,其治療目標(biāo)是通過合適的參數(shù)調(diào)節(jié),利用較低的平均氣道壓改善氧合和通氣,保持有效通氣;三是氣漏綜合征,其治療目標(biāo)是通過盡量低的平均氣道壓及較低的頻率,改善氧合和通氣,促進(jìn)疾病恢復(fù);四是肺不張,其治療目標(biāo)是通過較高的平均氣道壓,改善肺通氣,加速分泌物的排除。持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓,通過高的平均氣道壓、適當(dāng)?shù)念l率,改善通氣/血流比值,糾正低氧血癥及高碳酸血癥[9]。

針對(duì)引起呼吸衰竭的直接病因,采取各種有效措施。特別是要促進(jìn)那些引起呼吸衰竭的病變的恢復(fù),如肺炎時(shí)的感染的控制、中樞神經(jīng)疾患時(shí)腦水腫的治療,ARDS患兒的肺水腫治療等。原發(fā)病不能立即解除的,改善血?dú)獾膶?duì)癥治療有重要作用;但呼吸功能障礙不同,側(cè)重點(diǎn)亦異。呼吸道梗阻患兒的重點(diǎn)在改善通氣,ARDS患兒重點(diǎn)在換氣的改善,而對(duì)肺炎則應(yīng)兼顧兩方面。因此,正確的診斷是合理治療的前提,只有對(duì)患兒呼吸衰竭病理生理特點(diǎn)有明確的了解,才能把握不同病情特點(diǎn),采取不同的治療方案[10]。

本研究結(jié)果顯示,與機(jī)械通氣前相比HFOV組2h后PCO2即明顯下降(P＜0.05),與CMV組比較差異極為顯著(P＜0.01),8h后下降極為顯著(P＜0.01)。與CMV組比較有顯著意義(P＜0.05);HFOV組機(jī)械通氣治療8h后氧合功能即明顯改善,表現(xiàn)為FiO2、 OI、MAP均明顯下降(P＜0.05),與CMV組比較均有顯著意義(P＜0.05),24～48h后氧合功能進(jìn)一步改善,FiO2、OI、MAP均進(jìn)一步下降,患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。與CMV組比較HFOV組治愈率高、機(jī)械通氣時(shí)間縮短,氣胸及VAP發(fā)生率下降(P值均＜0.05),但I(xiàn)II級(jí)以上顱內(nèi)出血發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。表明HFOV治療新生兒呼吸衰竭療效優(yōu)于傳統(tǒng)機(jī)械通氣,并發(fā)癥低,可作為機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭的首選模式。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:461-465.

[2]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)[J].中華兒科雜志,2007,42(5):356-357.

[3]周曉光,肖昕,農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:l52-l53.

[4]蘇衛(wèi)東,瞿爾力,葉雯,等.高頻振蕩通氣在新生兒重癥肺疾病中的應(yīng)用[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2009,10(6):363-365.

[5]周偉.高頻振蕩通氣在新生兒的應(yīng)用[J].中華圍生醫(yī)學(xué)雜志, 2008,9(2):135-137.

[6]張路.鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(13):50-52.

[7]肖昕,張金萍,周曉光.高頻振蕩通氣治療新生兒肺透明膜病文獻(xiàn)的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2008,18(7):435-437.

[8]徐遠(yuǎn)達(dá),黎毅敏,蕭正倫.機(jī)械通氣新策略—高頻震蕩通氣的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2000,20(4):207-209.

[9]Bancalari A,Gerhardt J,Bancalari E,et al.Gas trapping with High frequency ventilation:Jet versus oscillatory ventilation[J].J Padiatr,1987,110:617-622.

[10]丁曉春,馮星,朱雪萍.高頻震蕩通氣治療新生兒重癥胎糞吸入綜合征[J].臨床兒科雜志,2003,21(2):97-99.

Objective To observe the high-frequency oscillatory ventilation(HFOV)and normal frequency mechanical ventilation (CMV) on the clinical effects of neonatal respiratory failure. Methods From September 2009 to January 2011 in our hospital neonatal respiratory failure, 53 patients were randomly divided into two groups HFOV group and the CMVcontrol group. Observed 25 cases of neonatal respiratory failure in neonatechildren treated with HFOV, the CMVcontrol group of 28 neonates with respiratory failure were treated with CMV treatment, the two groups before and after the change in blood gas, oxygen concentration, computer time, complication rate and recovery rates were compared. Results Compared with the mechanical ventilation before the study group PCO2decreased after 2h(P＜0.05), and compared with the CMV group were is extremely signif cant difference between groups(P＜0.01), 8h later and thenit decreased very significantly (P＜0.01). Compared with the CMV group were significant(P＜0.05). Eight hours later HFOV treatment;observed 8h of mechanical ventilation function of the House of oxygen signif cantly improved , performance for the FiO2, OI, MAP decreased signif cantly(P＜0.05), compared with the CMVcontrol group were signif cant(P＜0.05), after 24h～48h the oxygenation is further improve ,FiO2, OI, MAP were further decreased, signif cantly improved clinical symptoms in children. HFVO group compared with the CMV group have high cure rate, shorter duration of mechanical ventilation, pneumothorax and the incidence of VAP decreased(P＜0.05), but III level and above, the incidence of intracranial hemorrhage was no significant difference(P＞0.05). Conclusion HFOV treatment of neonatal respiratory failure than conventional mechanical ventilation, complications is low, can be treated with mechanical ventilation as the preferred mode of neonatal respiratory failure.

High-frequency oscillatory ventilation;Normal frequency mechanical ventilation;Newborn;respiratory failure

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.005

214500 江蘇靖江市人民醫(yī)院 (黃蘊(yùn) 趙映敏 朱敏 俞玲玲 李劍云)