吳鴻雁

（汩羅市中醫(yī)院，湖南 汩羅 414400）

腹股溝疝是一種常見病，它給人體帶來不適和疼痛，尤其是疝內(nèi)容物脫出嵌頓時(shí)，可發(fā)生腸梗阻、腸壞死，需手術(shù)治療。對(duì)于成年腹股溝疝患者，手術(shù)是唯一的根治方法。汩羅市中醫(yī)院自2010年1月至2010年12月對(duì)120例本病老年患者應(yīng)用腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)，臨床療效較好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2010年12月對(duì)120例腹股溝疝的老年患者采用腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者隨機(jī)分為兩組。個(gè)體護(hù)理組男57例，女3例；年齡65～84歲，平均68.8歲；均為腹股溝疝及復(fù)發(fā)疝。病史2周～10年，平均3.6年。其中直疝19例（31.7%），右斜疝l5例（25.0%），左斜疝26例（43.3%）；合并高血壓26例（43.3%），陳舊性心肌梗死2例（3.3%），慢性支氣管炎31例（31.7%），糖尿病16例（26.7%），高血脂11例（18.5%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病18例（30.0%），慢性便秘7例（11.7%），帕金森3例（5.0%），前列腺增生15例（25.0%）。常規(guī)治療組男54例，女6例；年齡61～84歲，平均67.8歲；均為腹股溝疝及復(fù)發(fā)疝。病史2周～10年，平均3.7年。其中直疝18例（30%），右斜疝l6例（26.7%），左斜疝26例（43.3%）；合并高血壓27例（45%），陳舊性心肌梗死2例（3.3%），慢性支氣管炎29例（48.3%），糖尿病17例（28.3%），高血脂12例（20%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病18例（30.0%），慢性便秘8例（13.3%），帕金森2例（3.3%），前列腺增生17例（28.3%）。兩組年齡、疝的分型、并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)無明顯的差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)材料

所有材料均為由美國Bard公司生產(chǎn)的Marlex Mesh Perfix Plug產(chǎn)品（由聚丙烯絲編制的成型產(chǎn)品，包括一個(gè)錐型的疝環(huán)充填物和一個(gè)適合于重建腹股溝管后壁的補(bǔ)片）。

1.3 手術(shù)方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：a.首先是皮膚的準(zhǔn)備：由于手術(shù)切口距會(huì)陰部較近，容易污染，備皮要徹底，實(shí)施動(dòng)作要輕靈柔和。以免因皮膚損傷而在消毒時(shí)，患者出現(xiàn)刺激，影響麻醉效果。具體的操作過程中，注意保暖，防止出現(xiàn)咳嗽又增高腹壓。b.藥物過敏試驗(yàn)：術(shù)前常規(guī)給予青霉素皮試（青霉素過敏者禁用），在術(shù)中、術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。②麻醉方法：96例（80%）采用硬膜外麻醉，24例（20%）采用局部麻醉。③手術(shù)方法：采用腹腔鏡，先鑒別疝類型，并探查另一側(cè)腹股溝結(jié)構(gòu)。以免遺漏隱性腹股溝疝。關(guān)閉內(nèi)環(huán)口后，操作孔置入分離鉗提示內(nèi)環(huán)口上緣，于對(duì)應(yīng)的皮膚處做一小口約0.2cm，穿入帶線針，于內(nèi)環(huán)口腹膜外與補(bǔ)片中的縫合絲線，自操作孔置入補(bǔ)片，使補(bǔ)片中心和內(nèi)環(huán)口固定，于體外行內(nèi)環(huán)口荷包絲線打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，并和補(bǔ)片絲線相互打結(jié)固定，于操作孔置入釘夾鉗鋪于補(bǔ)片，于四周用釘夾固定（4～6釘），撤出器械及氣腹，縫合穿孔。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 常規(guī)護(hù)理組

①術(shù)前護(hù)理：老年患者隨著身體器官功能的逐漸減退機(jī)體營養(yǎng)狀況及儲(chǔ)備能力也隨之下降，因此要認(rèn)真做好術(shù)前檢查，有預(yù)見性地制定評(píng)估機(jī)體全身狀態(tài)，做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，如ECG、凝血四項(xiàng)，肝腎功能等。囑患者保持大便通暢，訓(xùn)練床上排便、腹式呼吸及胸式咳嗽。協(xié)助醫(yī)師以龍膽紫和碘酊在手術(shù)處畫出站位時(shí)疝囊的輪廓和臥位時(shí)腹壁缺損區(qū)及手術(shù)切口。術(shù)前行流質(zhì)飲食[1]。老年人年齡大，伴隨疾病較多，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解，不明白疾病的病因，對(duì)手術(shù)存恐懼心理，與患者溝通就很重要，護(hù)士要耐心介紹將要采用的麻醉方式，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)的狀況等，減輕患者的心理壓力。由于是在局麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)牽拉臟器時(shí)產(chǎn)生的不適，提前告訴患者，早做心理準(zhǔn)備，術(shù)中能通過行深呼吸等方法可以減輕。②術(shù)中護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)室后，往往容易產(chǎn)生焦慮，護(hù)士要有意識(shí)的和患者說話，盡可能的消除患者在陌生環(huán)境中及術(shù)前出現(xiàn)的緊張、焦慮情緒，讓患者能積極主動(dòng)配合手術(shù)。協(xié)助安置合適的麻醉及手術(shù)體位，建立靜脈通道。術(shù)前30min常規(guī)給予預(yù)防性抗生素（一般選擇一代頭孢類）。注意控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，減輕老年患者的心臟負(fù)荷。術(shù)中注意患者保暖，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加溫輸液，以預(yù)防術(shù)后低體溫的發(fā)生。③術(shù)后護(hù)理：患者取平臥位休息，待生命體征平穩(wěn)，4h后即可取半臥位，第2天即可下床活動(dòng)。注意保暖，防止出現(xiàn)咳嗽，一旦出現(xiàn)咳嗽，指導(dǎo)其采用術(shù)前訓(xùn)練的胸式咳嗽，也可給予霧化吸入治療。要始終保持大便暢通，便秘時(shí)可適當(dāng)口服緩瀉劑。術(shù)后6h即進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì)，第2天可進(jìn)正常飲食。術(shù)后觀察手術(shù)切口敷料的情況，如果出現(xiàn)水腫或血腫，給予5%硫酸鎂濕熱敷；如切口滲出較多，必要時(shí)更換敷料；術(shù)后3d換藥1次，尤其在夏季，患者出汗多，衣服潮濕，容易感染，應(yīng)及時(shí)更換敷料。陰囊異常腫大時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)師給予相應(yīng)的處理?？股厥褂靡约紫踹?、青霉素為主，術(shù)中使用一次抗生素、術(shù)后連續(xù)注射3d后停藥。修補(bǔ)的腹壁缺損大的患者下地時(shí)間略遲，反之則可早期離床。由于本組患者合并各種并發(fā)癥，各臟器功能的失代償情況不同，術(shù)后下地時(shí)間需考慮并發(fā)癥的病情影響。護(hù)理中根據(jù)上述3點(diǎn)，遵醫(yī)囑鼓勵(lì)患者早期下地，恢復(fù)輕微活動(dòng)，如短距離行走、下床排便等。但負(fù)重、爬山、跑步等較激烈的運(yùn)動(dòng)應(yīng)于手術(shù)3周以后進(jìn)行。囑患者于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月常規(guī)來疝專業(yè)門診復(fù)查，如出現(xiàn)傷口或局部任何的異常情況，應(yīng)及時(shí)來院診治[2]：患者出院后繼續(xù)口服3～5d抗感染藥，一般不用換藥，術(shù)后7d到門診復(fù)查；術(shù)后1周可恢復(fù)正常工作；多進(jìn)食纖維多的食品，適量飲水，防止便秘；避免腹壓增加，如劇烈咳嗽、用力排便等[3]；3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，避免提舉重物。

2.2 個(gè)體護(hù)理組

在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上實(shí)施以下個(gè)體護(hù)理措施：①術(shù)前護(hù)理：對(duì)肥胖、長(zhǎng)期吸煙和有血栓史者，可預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素；對(duì)原有高血壓的患者，術(shù)前應(yīng)選用降壓藥物使血壓維持在一定水平（140/90mmHg）；對(duì)慢性肝炎、呼吸道感染及有手術(shù)區(qū)皮損的患者按醫(yī)囑給以預(yù)防性抗生素；對(duì)COPD患者，應(yīng)勸其戒煙，協(xié)助進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及使用改善肺功能的藥物；糖尿病患者在術(shù)前制定糖尿病飲食計(jì)劃，評(píng)估其血糖控制情況，口服降糖藥物者，應(yīng)督促其繼續(xù)口服至手術(shù)前1d晚上；對(duì)使用胰島素者，術(shù)前應(yīng)選用葡萄糖加胰島素以預(yù)防酮癥和分解代謝，手術(shù)日晨停用胰島素；對(duì)前列腺增生的患者要提前提醒進(jìn)手術(shù)室前排空尿液。②術(shù)后護(hù)理：術(shù)后切口可能會(huì)出現(xiàn)輕微的疼痛，疼痛的強(qiáng)度會(huì)應(yīng)為年齡、既往有無手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前準(zhǔn)備情況以及對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的信賴程度等而有差異[4]。因此，減輕術(shù)后切口疼痛要加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，使患者充分信任醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)信心；術(shù)后關(guān)心患者，從而使患者放松以減輕疼痛；囑咐患者在咳嗽時(shí)用手按住傷口，以減輕疼痛；對(duì)疼痛敏感的患者可根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的口服止痛藥，也多能緩解。由于1/4老年患者均伴有不同程度的前列腺增生，加之術(shù)中麻醉因素，術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留?？刹捎盟曊T導(dǎo)、下腹部熱敷按摩等方法促進(jìn)患者排尿，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿，但導(dǎo)尿管留置時(shí)間一般不宜超過24h，以防止逆行感染的發(fā)生。等下床活動(dòng)時(shí)可先側(cè)臥，雙腿移到床下后再坐起；活動(dòng)量要適當(dāng)，以不感到疲為宜，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)盡量不爬高層樓梯；活動(dòng)姿態(tài)以患者到舒服和痛苦最小為標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)時(shí)要保持腰背部挺直。保持便通暢，多進(jìn)食蔬菜水果，必要時(shí)應(yīng)用潤腸通便藥物。

3 結(jié) 果

見表1。

表1 兩組比較結(jié)果

兩組比較，尿潴留、下肢深靜脈血栓、肺部感染具有顯著的差異性（P＞0.05）；陰囊水腫、腦血栓、褥瘡沒有明顯的差異性（P＜0.05）。

4 討 論

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)手法已有100余年的歷史，由于修補(bǔ)手術(shù)有張力，老年腹股溝疝的發(fā)病率日益增高[5]，術(shù)后存在10%～15%的高復(fù)發(fā)率[6]。腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)是將一種具有良好組織相容性的聚丙烯網(wǎng)片在腹腔鏡的協(xié)助下置于腹壁缺損或薄弱處，更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的治療技術(shù)[7]。由于其具有手術(shù)方法簡(jiǎn)單、效果好、局部傷口感染率低、術(shù)后下床早、并發(fā)癥少、圍手術(shù)期痛苦小、術(shù)后疝復(fù)發(fā)率低（初發(fā)疝低于1%，復(fù)發(fā)疝低于2%）[8]等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于一些因患有某種基礎(chǔ)疾病而不能接受手術(shù)或?qū)鹘y(tǒng)手術(shù)方法心存恐懼的老年患者。手術(shù)前后制定以老年患者為中心的合理的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃，積極做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后知識(shí)宣教及康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者康復(fù)率具有極其重要的意義。

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