余澤祥

（瀘縣第二人民醫(yī)院，四川 瀘州 646105）

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。通過有效的檢查手段可以快速、準確的對結(jié)核性胸膜炎作出診斷，為臨床治療提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)[1]。X 線胸片由于檢查時具有分辨率低、且易與解剖結(jié)構(gòu)重疊，使用時具有較大的局限性。近年來，CT由于具有分辨率高，與其橫斷面成像無重疊，成為臨床診斷結(jié)核性胸膜炎有效檢查方法之一。本文對瀘縣第二人民醫(yī)院2008年1月至2010年收治的38例結(jié)核性胸膜炎患者的CT診斷的影像學(xué)資料進行總結(jié)性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

瀘縣第二人民醫(yī)院2008年1月至2010年收治38例結(jié)核性胸膜炎患者，其中男20例，女18例，年齡24～72歲，平均56.8歲，病程1周～1.5年， 患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、胸痛、咳嗽、畏寒、呼吸困難、盜汗等。單側(cè)胸水22例，雙側(cè)胸水16例，同時合并肺內(nèi)結(jié)核24例。

1.2 儀器與方法

①儀器：全部病例均常規(guī)攝X線胸部平片并行CT連續(xù)斷層掃描。X線機為萬東FY51-3型，常規(guī)攝取后前位或左側(cè)位片。 CT機德國產(chǎn)西門子6層螺旋CT,使用常規(guī)8mm層厚無間隔性掃描，矩陣512×512。②方法：患者取仰臥位，深吸氣之后屏住氣息開始掃描，從肺尖到雙側(cè)肋膈角處進行掃描。

2 結(jié) 果

38例中結(jié)核性胸膜炎患者的CT表現(xiàn)主要分為四型：①單純滲出性胸膜炎19例：CT主要表現(xiàn)為游離性胸腔積液。②單純性局限性胸膜炎10例：CT主要表現(xiàn)為胸膜局限增厚。③滲出及局限胸膜病變共存5例：CT主要表現(xiàn)為胸腔包裹性積液。④慢性胸膜病變4例：CT主要表現(xiàn)為胸膜廣泛性增厚、粘連、鈣化。CT與X線平片診斷肺結(jié)核的診斷符合率比較見表1。

表1 CT與X線平片診斷肺結(jié)核的診斷符合率比較 [例（%）]

由表1可見，X線片顯示空洞大小為0.6～4.3cm，表現(xiàn)為密度不均的斑片狀陰影；CT顯示空洞大小0.3～5.5cm，表現(xiàn)為多發(fā)小空洞。X線片顯示空洞周圍衛(wèi)星病灶、肺內(nèi)支氣管播散病例、結(jié)核空洞外側(cè)胸膜增厚均少于CT。X線片未顯示縱膈內(nèi)及肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。最終經(jīng)病理學(xué)診斷X線片診斷符合率為71.4%（28/38）、CT確診率診斷符合率為100.0%（38/38）。CT診斷符合率明顯高于X線片診斷符合率，兩組診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎臨床上起病往往較急，癥狀輕重不一。主要癥狀有畏寒，輕或中度發(fā)熱，胸部針刺樣銳痛乃由壁層和臟層胸膜摩擦，刺激壁層胸膜神經(jīng)感受體引起。胸痛多發(fā)生于胸廓擴張運動最大的部位，如胸側(cè)腋下部，深呼吸及咳嗽時加劇，患者多不敢深吸氣，呼吸急促表淺。有時伴干咳?；紓?cè)呼吸運動受限制，呼吸音減低，常于胸側(cè)腋下部聽到胸膜摩擦音。病變位于胸下部者可見膈肌運動受限制[2]。結(jié)核性滲出性胸膜炎臨床上一般急劇起病，但亦可緩發(fā)。有結(jié)核毒性癥狀，中、高度的發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。有時有畏寒、出汗、虛弱、全身不適和干咳。發(fā)病時胸痛明顯，積液出現(xiàn)后則胸痛消失。大量積液時引起氣急、發(fā)紺、縱隔和心臟移位?；紓?cè)胸廓膨隆、飽滿，肋間隙增寬，胸廓擴張受限，叩診實音，聽診呼吸音消失。急性膿胸有惡寒、高熱、多汗、干咳、胸痛等。胸腔積膿多時，可有胸悶和氣急。伴有支氣管胸膜瘺時，則咳出大量膿痰（即膿液)，有時呈血性。慢性者多不發(fā)熱，但貧血及消瘦較明顯，胸廓塌陷、杵狀指（趾）等。

由于CT具有較高的密度和空間分辨率，能很好地顯示結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液及胸膜增厚的詳細情況，同時顯示肺內(nèi)有無活動或陳舊性結(jié)核病灶以及有無合并肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等，因此對該病的診斷和鑒別診斷有較大應(yīng)用價值。對于較典型的病例，結(jié)合CT及臨床表現(xiàn)，完全可以做出結(jié)核性胸膜炎的診斷[3]。對于不典型病例，可以提供有助于和惡性胸膜病變相鑒別的詳細資料，并為胸腔穿刺抽液及胸膜活檢等診療措施提供有價值的信息。另外，對于結(jié)核性胸膜炎患者治療后的療效評價，CT也有較大價值。

胸腔積液為結(jié)核性胸膜炎最常見的CT表現(xiàn)，大量積液多見，易形成包裹。胸膜增厚為結(jié)核性胸膜炎的常見病變，對結(jié)核性胸膜炎的診斷和鑒別診斷有重要意義。結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，可合并明顯胸膜粘連，CT還可見上下胸膜一致性增厚且胸膜面光滑。胸膜結(jié)節(jié)或腫塊為本病的較少見征象，肺門、縱隔淋巴結(jié)鈣化對結(jié)核性胸膜炎的診斷有提示意義。若肺內(nèi)合并陳舊性或活動性結(jié)核病灶，對結(jié)核性胸膜炎的診斷有提示性意義。CT具有較高密度和空間分辨率，能夠清晰的顯示結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液和胸膜增厚，同時還可以顯示肺內(nèi)結(jié)核病灶以及是否合并肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)合[4,5]。

綜上所述，CT診斷由于它的特殊診斷價值，已廣泛應(yīng)用于臨床診斷結(jié)核性胸膜炎。但CT設(shè)備比較昂貴，檢查費用偏高，所以不宜將CT檢查視為常規(guī)診斷手段，應(yīng)在了解其優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，合理的選擇應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南結(jié)核病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:12-13.

[2]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:242-272.

[3]張進玲,張進銀.結(jié)核性胸膜炎的CT診斷價值[J].臨床肺科雜志,2009,14(12):1701.

[4]謝曉霞,張晨瑤,蘇保民.結(jié)核性胸膜炎的CT表現(xiàn)及診斷價值[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(2):100-101.

[5] 權(quán)紅,吳慶雷,王艷,等.結(jié)核性胸膜炎55例CT影像分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,23(3):354-355.