呂春生

胸腰椎爆裂骨折外科治療策略

呂春生

目的 探討胸腰椎爆裂骨折外科治療策略。方法 采用胸腰椎后路椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折36例，對比患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評價、影像學指標及自我滿意率。結(jié)果 平均隨訪42個月，F(xiàn)rankel評分平均提高1～2級;Cobb角由術(shù)前平均23°恢復至2.3°;椎體前后緣高度分別由術(shù)前平均37.5%(12.0% ～46.0%)和79.0%(31.0% ～87.0%)恢復到術(shù)后平均92.5%(90.0% ～100%)和97.4%(94.5% ～99.8%)，18例術(shù)后CT掃描椎管內(nèi)占位分別由61%恢復至32%;術(shù)后優(yōu)良率(自我滿意率)為88%。結(jié)論 手術(shù)治療可使患者盡早恢復日常生活，有效恢復脊柱序列及椎管容積、矯正后凸畸形，有利于胸腰椎功能的恢復。

胸椎;腰椎;脊柱骨折;外科手術(shù)

胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見的損傷，該損傷常伴有神經(jīng)功能損害，遺留各種后遺癥，給家庭和社會造成很大的負擔。治療目的是:①直接或間接減壓恢復神經(jīng)功能。②恢復脊柱序列、椎體高度及椎管容積。③重建脊柱穩(wěn)定性，使患者早期下床活動以減少肺部及全身其他并發(fā)癥。后路椎弓根固定治療脊柱爆裂骨折是目前最常見的手術(shù)方式之一。現(xiàn)就本院2002年1月至2006年12月收治胸腰椎爆裂骨折36例，分別采用單純后路固定或后路固定植骨融合、椎板減壓的手術(shù)方法，36例均隨訪6～48個月，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，其中男26例，女10例。年齡18～65歲，平均31歲。損傷類型高處墜落10例，車禍傷12例，跌傷8例，重物砸傷6例。骨折部位:T116例，T125例，L110例，L212例，L34例。骨折類型按 Denis［1］分類:A型骨折6例，B型骨折12例，C型骨折14例，D型骨折4例。其中無脊髓神經(jīng)損傷者12例，不完全性癱瘓18例，完全性癱瘓6例。術(shù)前椎體壓縮高度平均51%，術(shù)前椎管占位率:38%-92%，平均63.5%。術(shù)前脊柱后凸角(Cobb法)13°～39°，平均23°。本組病例全部采用后路手術(shù)，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。其中單純后路固定10例，行后路固定植骨融合并減壓術(shù)26例?？珉A段椎弓根四釘固定32例，長階段八釘固定4例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，俯臥于外科脊柱架上，以患椎棘突為中心暴露傷椎及上下各一正常椎的棘突及椎板，椎弓根定位鉆孔，C-臂X線機透視后植入椎弓根螺釘，提前據(jù)胸腰椎生理弧度預彎連接棒，并置連接棒，但不鎖緊螺母，先拉攏釘尾以恢復傷椎的前高，然后再行后拄撐開，最后鎖緊螺母。連接橫向連接桿;據(jù)椎管占位程度行全椎板或半椎板切除減壓，打磨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨后將切取的椎板棘突骨及髂骨修剪植入，沖洗后放置負壓引流，縫合傷口，術(shù)后48～72h拔除引流管。

1.3 評定方法 神經(jīng)功能評價采用Frankel評定法，記錄術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年時Frankel評定并進行比較。

影像學指標X線片測量矢狀面成角及椎體塌陷百分率(受傷椎體上一個椎體下終板及下一個椎體上終板延長線的交角為矢狀面成角;傷椎前緣高度與其上下正常椎體前緣高度之和的平均值之比乘以100%為椎體塌陷率)。CT掃描測量椎管內(nèi)骨片占位百分比。據(jù)胸腰椎X線正側(cè)位片上是否有骨橋形成及伸曲側(cè)位片上棘突間隙距離大小確定受損節(jié)段是否融合。

患者自我滿意率以胸腰椎功能(5分法)及疼痛指數(shù)(5分法)評價［2］兩者之和≥9分為優(yōu)秀，≥7分為良好，≥5分者為一般，≤4分者為差。以優(yōu)良率評價。

2 結(jié)果

2.1 脊髓神經(jīng)功能的恢復 對脊髓損傷患者Frankel分級，除A級無明顯改善外，其余病例均有明顯提高，平均提高1級以上(見表1)。

表1

2.2 影像學指標 本組36例患者對比術(shù)前、術(shù)后X線片，測量椎體前后緣高度及Cobb's角的變化，以了解椎體形態(tài)及椎管狹窄指數(shù)的恢復情況。

本組患者椎體前、后緣高度分別由術(shù)前平均37.5%(12.0% ～46.0%)和79.0(31.0% ～87.0%)恢復到術(shù)后平均92.5%(90.0% ～100%)和 97.4%(94.5% ～99.8%)，Cobb's角由術(shù)前平均 23°(13°～39°)回復到術(shù)后平均 2.3°(1°～6°)，術(shù)前、術(shù)后有CT片對比18例，其術(shù)前及術(shù)后的平均椎管內(nèi)占位分別為61%(25% ～96%)和32%(0～55%)。

2.3 患者自我滿意率 優(yōu)18例，良10例，一般4例，差4例。優(yōu)良率88%。

3 討論

3.1 胸腰椎爆裂型骨折 該型骨折損傷的特點是脊柱中柱受累，在軸向應力或軸向應力伴屈曲應力作用下使椎體成爆裂樣裂開，椎體后側(cè)骨折片常連同椎間盤組織突入椎管，引起椎管狹窄致脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。目前公認Denis分型法能在一定程度上反映胸、腰椎爆裂型骨折損傷機制和程度，但并不能闡述脊柱解剖構(gòu)筑或脊柱本身對于載荷的反應及其與胸、腰椎爆裂型骨折損傷機制的關(guān)系，且難以估計神經(jīng)損傷的原因和程度，故仍有一定不足。

3.2 手術(shù)適應證 一般認為胸腰椎骨折脫位合并神經(jīng)損傷者是手術(shù)治療的絕對適應證。單純爆裂骨折無神經(jīng)損傷者，有研究認為手術(shù)治療與非手術(shù)治療結(jié)果無明顯差別［3，4］。但大多數(shù)研究者認為由于胸腰椎爆裂骨折造成脊柱后凸畸形與患者預后有密切關(guān)系［5，6］，后凸畸形導致脊柱不穩(wěn)，進而引起退變和神經(jīng)癥狀。有報道指出，無神經(jīng)損傷時，骨折造成脊柱后凸畸形大于15°時可引起晚發(fā)性腰背痛，大于30°可發(fā)生晚發(fā)性神經(jīng)損傷［7］。McAfee等人減議椎體壓縮大于50%和后凸畸形大于30°是手術(shù)治療的指征［8］。本組全部手術(shù)治療，手術(shù)后脊柱平均矢狀面成角，椎體高度、椎管內(nèi)占位率等指標都得到不同程度改善。我們認為手術(shù)治療可使患者提前恢復日常生活，可矯正脊柱后凸畸形，術(shù)后患者胸腰椎功能好。

3.3 手術(shù)方案 胸腰椎爆裂骨折采取前路手術(shù)還是后路手術(shù)一直存在爭論。前路手術(shù)可以在直視下進行椎管減壓，并重建前中柱，可獲得更高的植骨融合率。但胸腰椎爆裂骨折合并骨折脫位者，最好行后路手術(shù);在L2平面以下應避免單獨行前路手術(shù)，因腰段生理性前凸，不利于植骨融合，術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高，L4及L5部位的骨折前路器械放置會增加血管損傷的機會，且有損傷生殖股神經(jīng)的風險，宜行后路手術(shù)［9］。

后路手術(shù)對骨塊的復位有間接復位及直接復位兩種。后路間接復位的機制已有很多報道，認為是后縱韌帶及椎間盤外層纖維環(huán)的牽拉作用，一般認為這一間接牽拉作用可以使脫位骨塊恢復到原來位置的30% ～50%［10］。我們認為如何利用此種復位機制，操作至關(guān)重要。術(shù)中應首先恢復傷椎的前高，然后再行牽開。本組患者平均骨塊復位率可達55%。對于這種復位機制的應用，傷后手術(shù)時間也有影響，一般認為在患者受傷后72h內(nèi)手術(shù)最好。本組患者中有1例合并嚴重顱腦損傷，傷后20d行L2骨折后路切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法牽開傷椎，手術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)骨塊復位不理想。我們認為這可能與后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的水腫、粘連，后路手術(shù)時機已喪失，最好改為前路手術(shù)。

內(nèi)固定選擇長節(jié)段還是短節(jié)段固定也有不同意見。短節(jié)段椎弓根螺釘已廣泛應用于胸腰椎骨折，且早期療效滿意［11］。本組病例采用跨骨折椎短節(jié)段固定，術(shù)后塌陷椎體明顯改善，復位率達90%以上。對于完全性神經(jīng)損傷者，我們采用后路長階段固定，達到即刻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，恢復脊柱序列，可使患者盡早離床而避免長期臥床引起的肺部感染及褥瘡的發(fā)生。當然，長節(jié)段固定增加了固定范圍退變、腰背疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。Mclain［12］指出長節(jié)段固定易出現(xiàn)腰背疼痛和繼發(fā)性脊柱退變。臨床上，應具體患者，具體分析，對于神經(jīng)功能完全喪失者，我們認為不應行前路手術(shù)，增加患者創(chuàng)傷，后路長節(jié)段穩(wěn)定治療是可行的。

腰椎后路手術(shù)的植骨融合方法包括橫突間植骨及經(jīng)椎間孔椎體內(nèi)植骨，有報道認為后者可以預防傷椎術(shù)后的椎體高度丟失及后凸畸形，對此也有報道無效［13］。國內(nèi)馬維虎［14］報告經(jīng)椎弓根植骨和椎體成形結(jié)合經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，可防止后期的內(nèi)固定松動和矯正度丟失。但侯樹勛［15］認為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，并不能防止斷釘、斷棒，但能增加椎體內(nèi)骨強度，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨能夠增加爆裂型椎體內(nèi)骨量，增加椎體前中柱的強度，防止椎體塌陷與脊柱后凸畸形。我們采取后路橫突間植骨及椎板植骨，以及經(jīng)椎弓根植骨等，都是預防內(nèi)固定失效及矯正脊柱后凸畸形角度丟失，獲得脊柱遠期的穩(wěn)定效果;但是植骨床要充分，植骨量要足。這樣才能獲得很好融合。本組患者2例由于未取髂骨，植骨量不足，一年后隨訪內(nèi)固定斷裂，矯正丟失，行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)，取出固定后再次植骨融合。

后路手術(shù)中還應考慮是否行椎管內(nèi)減壓。胸腰椎爆裂型骨折后壁骨塊向后突入椎管的程度與神經(jīng)系統(tǒng)似乎沒有必然聯(lián)系，有研究指出受傷時所產(chǎn)生的能量對神經(jīng)系統(tǒng)的損害遠遠高于突入骨塊靜態(tài)所產(chǎn)生的損傷，這兩者之間沒有關(guān)聯(lián)［16］，同時有報道認為脊髓神經(jīng)系統(tǒng)損傷與整個脊柱受傷嚴重程度有關(guān)［17］。因此后壁骨塊向后突入椎管的程度不能做為椎管減壓指標。有報道認為椎板減壓并不利于脊髓神經(jīng)系統(tǒng)的恢復［18］。如果后突骨塊復位不良，該骨塊會在骨折愈合的改建過程中被吸收，不會引起嚴重的椎管狹窄［19］。本組病例中，我們對神經(jīng)功能正常的患者，沒有進行后路減壓，而對于有神經(jīng)功能損害者，采取后路半椎板切除并黃韌帶摘除進行減壓，解除脊髓或硬膜囊的壓迫，效果很好。無需破壞更多脊柱后部結(jié)構(gòu)。

總之，胸腰椎爆裂骨折后路手術(shù)治療，其入路簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，技術(shù)易掌握，手術(shù)并發(fā)癥少，椎弓根釘對脊柱進行三柱固定，療效是肯定的。

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Analysis the surgical treatment of thoracolumbar burst fractures

LVChun-sheng．Departmentof Orthopaedics，Ningxia Xiji country People's Hospital，Xiji756200，China

ObjectiveTo evaluate the strategy of surgicalmanagement for thoracolumbar burst fractures.M ethods 36 cases of thoracolumbar burst fractureswere treated with pedical screw system through posterior approach.Frankel scores and Cobb angles on X-rays before and after operation were evaluated and compared.Spinal canal encroachmentwere compared on preperative and postoperative computed tomography(CT)scans.ResultsThe mean follow-up period was 42months.Frankel scores improved 1～2grades on average.Themean Cobb angle restored from 23degrees preoperatively to 2.3degrees postoperatively．The mean heights of anterior and posterior edge of centrums restored respectively from 37.5%(12.0%～46.0%)and 79.0%(31.0% ～87.0%)preoperatively to 92.5%(90.0% ～100%)and 97.4%(94.5% ～99.8%)postoperatively．Themean spinal canalencroachment from 61%to32%by CT scans in 18 cases.Neurological function improved in all cases，and the satisfactory ratewas88%.ConclusionSurgical treatment is effective to thoracolumbar burst fractures，which can help patients recover their daily lives earlier，effectively restore the alignment and volume of spinal canal and correct the kyphosis for the recovery of thoracolumbar function．

Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Spinal fractures;Operative surgical procedures

756200寧夏西吉縣人民醫(yī)院骨科