焦貴昕

遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院眼科，遼寧盤錦 124010

共同性外斜視是臨床上較常見的斜視類型，該病不僅影響美觀，而且雙眼視功能也有不同程度的損壞。當前對共同性外斜視病因機制尚不十分明確，早期手術矯正是主要的治療方法，促進雙眼正常視功能的建立。為探討外斜視手術的效果及其相關因素，將我院手術矯正的不同類型60例共同性外斜視患者資料進行分析，以便給今后的手術設計提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2010年8月在我院眼科就診的共同性外斜視患者60例，其中，男39例，女21例；年齡3～50歲，平均17.6歲；恒定性外斜33例，間歇性外斜12例，繼發(fā)性外斜視15例；基本型外斜41例，集合不足型14例，分型過強型5例。

1.2 手術方法

術前和術后1、6周常規(guī)采用角膜映光法、三棱鏡遮蓋試驗法及同視機檢查斜視角和雙眼視功能。有屈光不正者先行戴鏡矯正屈光不正，兒童弱視者術前進行弱視治療，單眼弱視及屈光參差者雙眼視力相差≤2行后手術。12歲以下患兒全麻手術，手術設計按一眼單純外直肌后徙1 mm矯正2～3△、一眼單純內(nèi)直肌縮短1 mm矯正3～4△ 、一眼同時外直肌后徙1 mm內(nèi)直肌縮短1 mm矯正8～9△計算。對于＜40△者根據(jù)視近視遠斜視角的大小選擇雙眼對稱式術式，雙眼外直肌后退術，最大量可后退8mm，內(nèi)直肌縮短量不超過8mm；＞40△者行單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短，斜視角度大者行一眼外直肌后徙量內(nèi)直肌縮短聯(lián)合另一眼外直肌后徙。手術時做穹隆部結膜切口（Parks切口），暴露并分離外直肌與周圍組織，于肌止端后1 mm作雙套環(huán)縫線，于肌止端處切斷肌肉，平行后退外直肌將外直肌套環(huán)縫線縫合于對應淺層鞏膜上；需要做內(nèi)直肌縮短者，做穹隆部結膜切口，暴露并分離內(nèi)直肌與周圍組織，自肌止端處向后測量，在該處做雙套環(huán)縫線，將肌肉固定于原附著點上，結扎縫線后于縫線前1.5 mm處剪除肌肉。術后1～3 d內(nèi)放開雙眼，涂抗生素眼液[1]。

1.3 療效判定標準

術后眼位在±10△以內(nèi)為正位，＞+10△為內(nèi)斜視，＞-10△為外斜視。

1.4 統(tǒng)計學處理

檢測數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后眼位

本組60例，經(jīng)隨訪半年至2年，有43例正位（71.7%），內(nèi)斜7例（11.7%），外斜10例（16.7%）。其中各斜視類型術后眼位之間差異無統(tǒng)計學意義?！?歲正位率為60.0%，8～14歲正位率為90.5%，≥15歲正位率為62.1%。8～14歲年齡段術后正位率與≤7歲和≥l5歲年齡段術后正位率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 年齡與術后眼位[n(%)]Tab.1 The age and postoperative eye position[n(%)]

2.2 術后雙眼單視功能

本組60例共同性外斜視，其中14歲以下病例有19例恢復雙眼單視功能，而年齡≥15歲者無一例獲得雙眼單視功能，將14歲以下病例分一組與≥15歲患者比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=14.03，P＜0.01），見表2。

表2 年齡與術后雙眼單視功能[n（%）]Tab.2 The age and postoperative binocular vision function[n(%)]

2.3 間歇性外斜視術后獲得雙眼單視功能與外斜視類型的關系

間歇性外斜視術后獲得雙眼單視功能病例數(shù)明顯高于其他類型外斜視，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 斜視類型與術后雙眼單視功能[n（%）]Tab.3 The type of strabismus and postoperative binocular vision function[n(%)]

3 討論

雙眼單視功能的建立受多種因素的影響，而斜視對立體視覺的建立影響最大。手術時機的選擇也是影響雙眼單視功能恢復的原因。視覺發(fā)育的關鍵期內(nèi)的任何異常視覺經(jīng)歷，特別是由于斜視導致的異常視網(wǎng)膜對應或單眼抑制使發(fā)育未完善的雙眼視覺發(fā)育停頓[2]。

掌握適當?shù)氖中g時機和正確的手術方案是手術成功的決定因素。關于斜視的手術時機目前尚無統(tǒng)一意見，但大多學者強調(diào)早期手術[3]，其原因如下：①在兒童期手術，既能達到美容效果，又能達到功能治愈。②推遲手術，可能使間歇性外斜視轉為恒定性外斜視，不利于雙眼單視功能維持與恢復；大多數(shù)成年人術后即使眼位矯正，亦不能恢復正常雙眼單視功能。有學者提倡晚期手術，強調(diào)大多數(shù)間歇性外斜患兒有一正常眼位期，此期間雙眼視功能可正常發(fā)育，而早期手術易產(chǎn)生小角度內(nèi)斜視，引起弱視并喪失雙眼單視，手術延遲至7歲后較好。本研究顯示，60例患者同視機檢查中15例具有立體視，而恢復立體視患者中除2例＞13歲外，其余均≤13歲，這也說明在斜視兒童視覺發(fā)育的可塑期內(nèi)眼位矯正后能獲得視功能治愈。

外斜視矯正術的關鍵問題是手術量的掌握。手術量的分配，一條肌肉不要分擔過大的手術量，對于一組肌肉優(yōu)先考慮肌肉的減弱，然后再考慮對抗肌的加強。一眼同時行外直肌后徙內(nèi)直肌縮短比單純外直肌后徙矯正的量要大，一般情況一眼單純外直肌后徙1 mm可矯正2～3△，一眼單純內(nèi)直肌縮短1 mm矯正3～4△，一眼同時外直肌后徙1 mm內(nèi)直肌縮短1 mm最多矯正8～9△。設計手術量時，應該充分考慮部分患者精神過于緊張、使用過多調(diào)節(jié)與輻輳等因素，盡可能減少術中正位或過矯而術后又出現(xiàn)欠矯的情況[4]。一般認為，外斜視術后近期眼位呈輕度內(nèi)斜，術后遠期效果更好，外斜視術后近期輕微過矯可以減少外斜視復發(fā)率。

總之，為了提高正位率，減少回退，達到最好的手術矯正效果，筆者認為，對共同性外斜視尤其是間歇性外斜視，術前應盡可能準確測出最大斜視角，特別是大度數(shù)更要多次反復測量，使誤差減少到最小[5-6]。在術前設計時，要充分考慮最低手術量問題，對低度數(shù)患者適當增加手術量，高度數(shù)則要適度保守。

[1]黎容,黎作為.共同性外斜視手術矯正的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2009,15(2)：21-23.

[2]甘曉玲,郭靜秋,劉海華.共同性外斜視矯正術后的遠期欠矯[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2003,11(4)：160-163.

[3]Covidan M.Incidence and types of childbood exotropia：a populationbased study[J].Ophalmology,2005,112(1)：225-227.

[4]龍登虹,歐波.不同類型外斜視手術療效分析[J].中國實用眼科雜志,2006,24(2)：195-197.

[5]楊紅,陰正勤,余濤,等.共同性外斜視的手術效果分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2005,27(9)：913-914.

[6]吳艷,賈亞丁,張麗軍,等.知覺學習對未成年共同性外斜視術后大腦可塑性影響的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(16)：25-27.