段 慧

（湖南省消防總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

小兒尤其是1～3歲的幼兒，由于活潑好動(dòng)及家長(zhǎng)看護(hù)不周等因素極易遭受燒、燙、電擊等傷害，其中手足受損傷概率最大。小兒燒傷手術(shù)要求鎮(zhèn)痛完善，肌松完全[1]。且由于小兒的不配合性幾乎都必須在全麻下進(jìn)行，麻醉既要達(dá)到一定深度又要求術(shù)后蘇醒迅速，盡量減少不良反應(yīng)。當(dāng)前小兒骶管麻醉已廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得較好運(yùn)用效果?，F(xiàn)在氯胺酮麻醉基礎(chǔ)上進(jìn)行骶管阻滯，分別采用連續(xù)導(dǎo)管法和單次注射法，對(duì)兩種方法的效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒74例（男46例，女28例），ASA（I～I(xiàn)I級(jí)），年齡（10個(gè)月～10歲），手術(shù)均為燒傷整形腹部以下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（1/2h～5h）。隨機(jī)分為兩組，連續(xù)導(dǎo)管組（A組）和單次注射組（B組），每組均為37例。

1.2 麻醉方法

患兒常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30min予魯米那鈉2mg/kg，阿托品0.02mg/kg肌內(nèi)注射。建立靜脈通道后吸氧，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，氯胺酮1mg/kg，使患兒保持睡眠狀態(tài)。取側(cè)臥體位，患肢朝下，在骶2平面以下先摸清骶裂孔，常規(guī)消毒鋪巾，在骶裂孔上緣稍下方凹陷處定位。A組以注射器抽吸0.002L生理鹽水，連接12號(hào)針頭，自中線垂直進(jìn)針，針尖抵及骶尾骨后，針體上提1～2mm，稍向尾部?jī)A斜使之與皮膚成15°～30°夾角，繼續(xù)進(jìn)針少許穿透骶尾韌帶時(shí)出現(xiàn)典型的“落空感”。此時(shí)回抽無血或液體，并注射0.001L生理鹽水無明顯阻力即穿刺成功，置入硬膜外導(dǎo)管先注射0.002L局麻藥試驗(yàn)量，觀察5min無異常再逐步追加藥物。藥量（L）按照節(jié)段數(shù)×0.06×體質(zhì)量×0.001（節(jié)段數(shù)指從S5到所需要止痛的平面），然后每隔1h加入0.002L藥量維持效果。B組使用6號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，方法同A組。穿刺成功后按1.0～1.5mL/kg一次注入藥量。局麻藥均按1%利多卡因+0.25%羅哌卡因+1/20萬腎上腺素配制。術(shù)中按需添加氯胺酮，手術(shù)結(jié)束前15min停止加藥，使患兒出手術(shù)室時(shí)處于“呼之欲醒”的狀態(tài)。

1.3 麻醉效果評(píng)估

通過觀察小兒口唇顏色、呼吸次數(shù)、節(jié)律、幅度來判斷有無缺氧呼吸抑制。使用針刺法確定阻滯范圍。鎮(zhèn)痛效果評(píng)估如下：I級(jí)患兒無明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為心率與基礎(chǔ)值相比增加＜15次/分鐘，血壓與基礎(chǔ)值相比增加＜15mmHg，且呼吸平穩(wěn)，無流淚，并對(duì)手術(shù)操作無反應(yīng)。Ⅱ級(jí)有輕度心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為心率與基礎(chǔ)值相比增加小于15～30次/分鐘，血壓與基礎(chǔ)值相比增加＜15～30mmHg，呼吸輕微增快或有輕微皺眉、少量淚液及輕微體動(dòng)等，但不影響手術(shù)操作。Ⅲ級(jí)有明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀表現(xiàn)為心率與基礎(chǔ)值相比增加＞30次/分鐘，血壓與基礎(chǔ)值相比增加＞30mmHg，呼吸增快或皺眉、流淚等，且體動(dòng)明顯影響手術(shù)操作。本文麻醉效果Ⅰ、Ⅱ級(jí)為成功，Ⅲ級(jí)為失敗。

1.4 監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)處理

入室后監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。記錄起效時(shí)間（從骶管注藥開始到下肢松弛變軟，針刺無反應(yīng)），鎮(zhèn)痛時(shí)間（對(duì)手術(shù)刺激無體動(dòng)等反應(yīng)到下肢恢復(fù)對(duì)針刺等刺激的反應(yīng)），并記錄所用氯胺酮的總量。記錄數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒年齡、身高、體質(zhì)量、性別、手術(shù)類型及時(shí)間均無明顯差異，所有病例都阻滯成功麻醉效果滿意。A組2例患兒出現(xiàn)輕微局麻藥毒性反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后迅速緩解。B組3例患兒因阻滯平面過高（＞T6）出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2從97%±2%降至90%，經(jīng)面罩吸氧后維持在98%±1%。兩組患兒都未出現(xiàn)術(shù)中惡心、嘔吐、喉痙攣等并發(fā)癥。

2.2 A組起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，阻滯范圍小于B組，阻滯平面較低。但A組鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，手術(shù)時(shí)間＞2h這種區(qū)別則更加明顯。體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)B組加用氯胺酮概率越大，總量越多。見表1～3。

表1 兩種骶管阻滯方法時(shí)間比較

表2 兩法阻滯平面比較

表3 兩法所用氯胺酮總量比較

3 討 論

采用連續(xù)導(dǎo)管法，注射試驗(yàn)量觀察無異常后邊測(cè)試平面邊逐步追加藥物。麻醉起效時(shí)間較長(zhǎng)，阻滯范圍較窄，平面稍低[2]。由于置入了導(dǎo)管，可以根據(jù)需要添加麻藥維持效果，因此鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)麻醉過程平穩(wěn)，適用于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞2h），手術(shù)范圍較局限，對(duì)麻醉平面要求較低（T12以下）的手術(shù)，例如下肢燒傷整形手術(shù)。但是該法采用較粗針頭進(jìn)行穿刺，雖能獲得明顯“落空感”，可是損傷血管和神經(jīng)的概率增大，注藥后易引發(fā)毒性反應(yīng)。且小兒隨年齡增長(zhǎng)，骶管出現(xiàn)變異逐漸變窄變小，定位難度加大，采用粗針頭對(duì)年長(zhǎng)兒實(shí)施穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)加大。因此該法宜根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)、小兒年齡、具體骨骼發(fā)育程度綜合考慮適用。

采用單次注射法，麻醉起效快，阻滯范圍廣，平面往往較高，易引發(fā)呼吸抑制。而且短時(shí)間一次注入全部藥量，有可能超過小兒耐量引發(fā)其他并發(fā)癥。在注藥過程中及注藥后5～10min內(nèi)需密切觀察小兒反應(yīng)，及時(shí)采取有效措施。而小兒肝腎功能、新陳代謝功能旺盛，藥物代謝迅速，因此該法鎮(zhèn)痛時(shí)間短，注藥2h后加用氯胺酮概率極大。適用于時(shí)間短（＜2h），手術(shù)范圍寬，對(duì)麻醉平面要求較高（T12以上）的手術(shù)，例如燒傷科大面積清創(chuàng)削痂手術(shù)。該法使用細(xì)針頭穿刺，損傷小可以多次使用，符合燒傷整形手術(shù)往往要多次進(jìn)行的特點(diǎn)。與連續(xù)導(dǎo)管法相比，該法有穿刺成功率高，受小兒年齡、骶管變異等影響較小的優(yōu)勢(shì)。

[1]楊霞林,李家祥,冀曉明.改良法骶管穿刺的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(6)：367.

[2]金泉英,徐瑩.骶管阻滯聯(lián)合淺全麻用于新生兒腹部手術(shù)的臨床觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,21(5)：313.