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門急診病歷既是患者病情的記錄，也是患者就診過程中院方醫(yī)療行為的記錄，是醫(yī)療質(zhì)量好壞的評(píng)價(jià)、醫(yī)療糾紛舉證及醫(yī)師診療過程監(jiān)督的憑證。

目前，門急診病歷為手冊(cè)式病歷，由患者保管，院方手中無任何資料，無法管理。手寫電子病歷（script electrical messagecase record,S-EMR）系統(tǒng)解決了門急診病歷及時(shí)采集、保留、管理以及統(tǒng)計(jì)分析等問題[1-2]，流程如圖1所示：

病歷采集器實(shí)物圖，如圖2所示：

把病歷本放在病歷采集器上書寫，手寫病歷通過電腦原樣自動(dòng)儲(chǔ)存(如圖3所示)。

S-EMR系統(tǒng)功能（如圖4所示）。

圖1 S-EMR流程圖

圖2 病歷采集器實(shí)物圖

圖3 手寫字跡樣張

圖4 S-EMR系統(tǒng)功能

1 病歷采集（醫(yī)生使用過程）

1.1 患者就診時(shí)，醫(yī)生在HIS系統(tǒng)的掛號(hào)列表里選中患者。

1.2 把病歷本放在病歷采集器上，在書寫病歷時(shí)，病歷采集系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出，在操作上醫(yī)生感覺不出來是兩個(gè)系統(tǒng)。

1.3 書寫病歷:醫(yī)生不需要抬頭看屏幕，低頭正常書寫即可。

1.4 病歷書寫完畢：按病歷采集器上的確定鍵，返回HIS系統(tǒng)界面，醫(yī)生可繼續(xù)進(jìn)行開藥、檢查等操作，直至該病人診療結(jié)束。

2 病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的主要功能

2.1 查看當(dāng)天醫(yī)生的出診情況、病歷質(zhì)量（如圖5所示）

圖5 醫(yī)療質(zhì)量查詢頁面

2.2 進(jìn)行病歷質(zhì)量考核（如圖6所示）

圖6 醫(yī)療質(zhì)量考核頁面

2.3 工作質(zhì)量管理（如圖7所示）

圖7 工作質(zhì)量頁面

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

2.4.1 醫(yī)療數(shù)量（如圖8所示）

圖8 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面1

2.4.2 病歷質(zhì)量（如圖9所示）

圖9 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面2

2.4.3 病歷數(shù)量（如圖10所示）

圖10 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面3

2.4.4 復(fù)診率（如圖11所示）

圖11 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面4

2.4.5 病歷質(zhì)量（如圖12所示）

2.4.6 個(gè)人分析：醫(yī)療數(shù)量曲線圖（如圖13所示）

2.4.7 個(gè)人分析：病歷質(zhì)量曲線圖（如圖14所示）

2.4.8 個(gè)人分析：工作質(zhì)量曲線圖（如圖15所示）

2.4.9 病種分析：疾病統(tǒng)計(jì)（如圖16所示）

2.4.10 病源分析：患者區(qū)域分布（如圖17所示）

2.4.11 每月醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如圖18所示）

圖12 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面5

圖13 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面6

圖14 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面7

圖15 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面8

圖16 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面9

圖17 醫(yī)療數(shù)量統(tǒng)計(jì)頁面10

圖18 門診醫(yī)師月工作質(zhì)量綜合評(píng)定表

3 S-EMR特點(diǎn)

3.1 不改變工作習(xí)慣和流程

3.2 不增加看病時(shí)間

3.3 便于醫(yī)療糾紛舉證

3.4 按國(guó)家電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)保存手寫病歷

實(shí)事求是地認(rèn)真填寫病歷，即是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)生負(fù)責(zé)，可以有效地緩解醫(yī)患矛盾。病房有三級(jí)檢診，但對(duì)門急診患者的診治，醫(yī)生必須在短時(shí)間內(nèi)抓住要點(diǎn)，去偽存真。從病歷質(zhì)量和管理入手，可以有效提高每個(gè)醫(yī)生和科室的整體醫(yī)療水平。總結(jié)臨床病例資料來源于病歷，保留、保管、分析門急診病歷，對(duì)于總結(jié)門急診各個(gè)時(shí)間段的疾病譜、各種疾病的發(fā)病高峰、合理安排門急診工作、總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)、發(fā)表論文都有重要作用[3]。

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是每一個(gè)具體病例質(zhì)量的總和。這種方法以病歷和其它醫(yī)療文書作為資料，按照診療過程和結(jié)果進(jìn)行判定，將實(shí)際結(jié)果與預(yù)期的合理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，從而判定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣[4-5]。病例評(píng)價(jià)的前提是門急診病歷的實(shí)時(shí)采集與共享，手寫電子病歷為門急診病歷的保留、保管、分析、管理及統(tǒng)計(jì)提供了充分的保障。

[1]豐刀女.淺析電子病歷系統(tǒng)[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(1):19－20.

[2]陳傳輝,張偉,許飛,等.科研型電子病歷在跨機(jī)構(gòu)聯(lián)合研究中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010(1):57－59.

[3]雷飛.電子病歷在提高疾病診療質(zhì)量方面的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(2):92－93.

[4]李亞,杜蒙蒙,黃曉平,等.電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010(10):3523－3525.

[5]劉丹紅,羅小楠,徐勇勇.電子病歷及其應(yīng)用概述[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010(4):2-5.