高明明，惲?xí)云?，張慧麗，郭華珍，張新，牛秀蓮，祁欣，喬穎欣，王建文，關(guān)晨霞，李芙英，任海，劉野，路亞娟，徐寶華，周若薇1

記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效研究①

高明明1,2，惲?xí)云?,2，張慧麗1,2，郭華珍1,2，張新1,2，牛秀蓮3，祁欣4，喬穎欣5，王建文6，關(guān)晨霞7，李芙英8，任海9，劉野10，路亞娟11，徐寶華12，周若薇13

目的 研究記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效，比較不同訓(xùn)練模式的療效及優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)可能影響療效的因素進(jìn)行分析。方法將全國12家綜合醫(yī)院和專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)144例記憶障礙患者分為儀器訓(xùn)練組、人工訓(xùn)練組和對(duì)照組。儀器和人工訓(xùn)練組患者進(jìn)行以記憶為主的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，30 min/次，分別治療6周和12周；對(duì)照組不參加訓(xùn)練。對(duì)訓(xùn)練前后的瞬時(shí)、短時(shí)和長時(shí)記憶進(jìn)行評(píng)定；比較儀器訓(xùn)練組、人工訓(xùn)練組及對(duì)照組訓(xùn)練前后組內(nèi)及組間成績；并對(duì)性別、年齡、受教育年限、病程、損傷部位及昏迷時(shí)間對(duì)療效的影響進(jìn)行分析。結(jié)果儀器訓(xùn)練組及人工訓(xùn)練組6周、12周成績均較初評(píng)顯著提高(P＜0.001)，并均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)；儀器訓(xùn)練組成績明顯高于人工訓(xùn)練組(P＜0.01)；年齡與療效呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論記憶障礙康復(fù)的療效顯著；12周的康復(fù)訓(xùn)練可使患者的記憶功能顯著提高；采用認(rèn)知康復(fù)專業(yè)儀器進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練模式的療效明顯優(yōu)于人工訓(xùn)練模式，應(yīng)予以普及推廣。

記憶障礙；計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；腦損傷

當(dāng)前國內(nèi)外對(duì)腦卒中或腦外傷后引起的肢體功能障礙關(guān)注較多，而對(duì)包括記憶障礙在內(nèi)的認(rèn)知功能障礙的康復(fù)重視程度不夠。記憶障礙會(huì)阻礙患者的整體康復(fù)進(jìn)程和影響日常生活的獨(dú)立性，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究旨在探討記憶康復(fù)訓(xùn)練的療程、療效及療效持久性，探討不同訓(xùn)練模式對(duì)康復(fù)療效的影響以及康復(fù)訓(xùn)練方案的設(shè)計(jì)，以期為臨床認(rèn)知康復(fù)的開展提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

1.2 研究對(duì)象 觀察對(duì)象來源于中國康復(fù)研究中心等全國12家綜合醫(yī)院和專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)2009年5月～2011年1月期間收治的獲得性腦損傷患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷、腦卒中、腦腫瘤術(shù)后、腦炎等腦損傷；②簡易精神狀態(tài)量表(the Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分≥16分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評(píng)分≥11分；③由知情者確認(rèn)患者有記憶力減退主訴；④言語篩查至少可完成兩步指令；⑤病程≥1個(gè)月，病情穩(wěn)定；⑥年齡≥16歲；⑦受教育年限≥6年；⑧服用改善腦循環(huán)或腦代謝藥物；⑨同意參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言理解或書面語表達(dá)嚴(yán)重障礙；②注意力維持時(shí)間＜5 min；③長期服用影響精神癥狀、降低認(rèn)知功能藥物；④存在影響測(cè)驗(yàn)及訓(xùn)練的視聽障礙；⑤伴有其他神經(jīng)及精神疾病。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)者共194例，其間因各種原因中途退出者共50例，實(shí)際完成144例，其中男性111例，女性33例，包括腦卒中104例，腦外傷34例，腦膜瘤術(shù)后、垂體瘤術(shù)后、松果體生殖腺腫瘤放療后、病毒性腦炎、一氧化碳中毒后遺癥、心梗后腦缺血缺氧后遺癥各1例。

患者分為對(duì)照組和訓(xùn)練組，根據(jù)所采用的訓(xùn)練模式將訓(xùn)練組進(jìn)一步分為人工訓(xùn)練組和儀器訓(xùn)練組。患者以區(qū)組隨機(jī)化方法分別入組。①對(duì)照組(n=44)：其中男性36例，女性8例；年齡18～78歲，平均(52.54±15.03)歲；病程1～120個(gè)月，平均(3.25±10.5)個(gè)月；受教育年限6～16年，平均(11.48±3.35)年；②人工訓(xùn)練組(n=56)：其中男性40例，女性16例；年齡16～78歲，平均(51.23±16.86)歲；病程1～120個(gè)月，平均(5.00±19.5)個(gè)月；受教育年限6～19年，平均(11.23±3.20)年；③儀器訓(xùn)練組(n=44)：其中男性35例，女性9例；年齡 17～86歲，平均(46.02±16.82)歲；病程 1～200個(gè)月，平均(4.75±10.8)個(gè)月；受教育年限6～17年，平均(12.55±3.25)年。對(duì)照組、人工訓(xùn)練組、儀器訓(xùn)練組間性別、年齡、病程及受教育年限比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.3 記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練的臨床試驗(yàn)

1.3.1 訓(xùn)練方法 儀器訓(xùn)練組采用中國康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科研制的“認(rèn)知康復(fù)工作站”，人工訓(xùn)練組采用認(rèn)知功能訓(xùn)練箱。兩組接受同樣內(nèi)容的記憶訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括漢字再認(rèn)、詞語記憶、圖片再認(rèn)和回憶、人像人名記憶、段落記憶、空間記憶以及相關(guān)日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)能力訓(xùn)練等。根據(jù)患者的具體情況，選擇重復(fù)訓(xùn)練[1-2]、聯(lián)想記憶[3-4]、取消提示技術(shù)[5-6]、間隔提取技術(shù)[7]及無錯(cuò)性學(xué)習(xí)[8]等方法，并輔以注意、知覺等其他認(rèn)知功能的訓(xùn)練。

1.3.2 訓(xùn)練時(shí)間 人工訓(xùn)練組及儀器訓(xùn)練組，30 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練5 d，共6周。為進(jìn)一步觀察記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練效果的進(jìn)步空間，再隨機(jī)抽取部分患者繼續(xù)進(jìn)行為期6周即總共12周的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)。所有患者均參加常規(guī)軀體功能康復(fù)治療。對(duì)照組暫不參加康復(fù)訓(xùn)練，僅接受記憶功能及相關(guān)評(píng)定。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 評(píng)定工具 記憶障礙評(píng)定采用修訂版韋氏記憶測(cè)驗(yàn)、Rivermead-Ⅱ行為記憶測(cè)驗(yàn)及Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)中的相關(guān)部分，進(jìn)行瞬時(shí)、短時(shí)及長時(shí)記憶的評(píng)定。

1.4.2 評(píng)定時(shí)間 于訓(xùn)練前、訓(xùn)練第6周和第12周訓(xùn)練結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)定。

1.4.3 評(píng)定指標(biāo) 記憶測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目組合分(瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶、長時(shí)記憶)及總分。瞬時(shí)記憶包括順、倒背得分，短時(shí)記憶包括圖片再認(rèn)與回憶、詞語記憶及故事即刻回憶得分，長時(shí)記憶包括定向力與個(gè)人經(jīng)歷、故事及人像延遲回憶得分?？偡譃樗矔r(shí)、短時(shí)及長時(shí)記憶得分之和。

訓(xùn)練前后得分的差值表示患者成績提高或降低的幅度。正值代表成績提高，負(fù)值代表成績下降。

采用成績提高百分比判定療效：①顯效：成績提高百分比≥40%；②有效：成績提高百分比介于20%～40%；③無效：成績提高百分比＜20%。

1.5 數(shù)據(jù)處理 用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(x-±s)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和第

10百分位數(shù)、第90百分位數(shù)[MD(P10,P90)]表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)和多樣本方差分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。組間性別構(gòu)成比的差異比較采用χ2檢驗(yàn)。分析各因素對(duì)結(jié)果的影響采用多元線性回歸。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 6 周康復(fù)訓(xùn)練療程的成績比較

2.1.1 成績與差值比較 對(duì)照組、人工訓(xùn)練組及儀器訓(xùn)練組訓(xùn)練前的瞬時(shí)、短時(shí)、長時(shí)記憶得分及總分3組間均無顯著性差異(P＞0.05)。6周訓(xùn)練成績組內(nèi)比較結(jié)果見表1。人工訓(xùn)練組及儀器訓(xùn)練組瞬時(shí)、短時(shí)、長時(shí)記憶及總分成績顯著提高(P＜0.001)，對(duì)照組除短時(shí)記憶外(P＜0.05)，其余各項(xiàng)前后成績比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。6周訓(xùn)練成績差值組間比較見表2。各項(xiàng)目組合分及總分，儀器訓(xùn)練組成績差值明顯大于人工訓(xùn)練組(P＜0.01)；人工訓(xùn)練組成績差值明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.1.2 6 周訓(xùn)練療效判定 經(jīng)過6周認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，儀器訓(xùn)練組總成績提高平均為57.72%；人工訓(xùn)練組總成績提高平均為29.79%；而對(duì)照組總成績平均僅提高3.45%，儀器訓(xùn)練組成績提高率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，亦明顯優(yōu)于人工訓(xùn)練組(P＜0.01)。

據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，儀器訓(xùn)練組成績提高＞40%共25例，顯效率為56.8%；成績提高20%～40%共11例，有效率達(dá)25.0%；總有效率達(dá)81.8%。人工訓(xùn)練組成績提高＞40%共18例，顯效率為32.1%；成績提高20%～40%16例，有效率達(dá)28.6%；總有效率達(dá)60.7%。

2.2 12 周康復(fù)訓(xùn)練療程的成績比較 部分患者在原有6周訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加6周訓(xùn)練，共12周。

3組的基線成績(瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶、長時(shí)記憶及總分)組間比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2.1 12 周訓(xùn)練成績差值3組間比較結(jié)果 3組間總分進(jìn)行兩兩比較，差值從大到小依次為儀器訓(xùn)練組＞人工訓(xùn)練組＞對(duì)照組(P＜0.05)。瞬時(shí)記憶得分差值兩兩比較顯示，儀器訓(xùn)練組＞人工訓(xùn)練組(P＜0.05)，儀器訓(xùn)練組＞對(duì)照組(P＜0.05)，人工訓(xùn)練組與對(duì)照組間無顯著性差異；短時(shí)記憶及長時(shí)記憶得分差值兩兩比較結(jié)果顯示，儀器訓(xùn)練組＞人工訓(xùn)練組＞對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

2.2.2 12 周訓(xùn)練療效判定 經(jīng)過12周認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，儀器訓(xùn)練組總分平均提高91.7%，人工訓(xùn)練組總分平均提高42.08%，而對(duì)照組總分平均僅提高8.2%；儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組總有效率分別為93.8%和80%。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練療效影響因素的分析 將94例患者的性別、年齡、受教育年限、病程、損傷部位及昏迷時(shí)間與人工訓(xùn)練組及儀器訓(xùn)練組6周前后的成績差值做多元線性回歸。以影響因素為自變量(x)，成績差值為因變量(y)，得回歸方程為：

y=22.603-0.202x

其中y代表成績差值，x代表年齡。

年齡與成績差值成負(fù)相關(guān)。此外，該方程的R2(確定系數(shù))為0.177，表示因變量的變異中17.7%可由自變量的變化來解釋。

3 討論

3.1 療程與療效 本研究對(duì)6周的人工及儀器訓(xùn)練組訓(xùn)練前后的成績進(jìn)行比較，顯示訓(xùn)練后成績均較前顯著提高，總有效率分別為60.7%與81.8%，而對(duì)照組成績提高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明無論人工還是專業(yè)儀器輔助訓(xùn)練均可顯著改善患者的記憶能力。

以往的研究大多僅觀察訓(xùn)練1個(gè)月的效果[9-12]。本研究為觀察訓(xùn)練療效的增長性，選取部分患者在原有6周的基礎(chǔ)上再增加6周訓(xùn)練，結(jié)果顯示記憶成績繼續(xù)提高，人工及儀器訓(xùn)練組總有效率分別達(dá)80%和93.8%，由此可見隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長，患者的記憶能力不斷得到改善。但成績?cè)诖蠓岣吆笤鲩L幅度逐漸減小，與患者首次接受專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練使成績?cè)诙唐趦?nèi)快速上升到一個(gè)相對(duì)較高甚至接近滿分的水平，從而使得后續(xù)訓(xùn)練階段成績提升空間變小有關(guān)。這一研究結(jié)果提示，對(duì)記憶障礙患者至少應(yīng)給予12周的康復(fù)訓(xùn)練。

表1 訓(xùn)練6周3組訓(xùn)練前后成績的比較

表2 訓(xùn)練6周3組間訓(xùn)練前后成績差值的比較

表3 12周康復(fù)訓(xùn)練3組間訓(xùn)練前后成績差值的比較

本研究對(duì)8例儀器訓(xùn)練組患者和9例人工訓(xùn)練組患者在12周訓(xùn)練停止后4周再次進(jìn)行隨訪。由于病例較少而未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但觀察結(jié)果顯示，停止訓(xùn)練4周后患者的瞬時(shí)、短時(shí)、長時(shí)記憶成績以及總分與12周相應(yīng)成績比較下降不明顯，表明患者訓(xùn)練后療效可至少保持1個(gè)月，提示療效具有一定的穩(wěn)定性。此結(jié)論與Clare[12]、Parkin[13]等的研究結(jié)果一致。康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期效果還有待繼續(xù)收集病例，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 訓(xùn)練模式與療效 本研究顯示，無論是在訓(xùn)練成績提高的幅度上還是在有效率及顯效率上，儀器訓(xùn)練組均明顯優(yōu)于人工訓(xùn)練組，該結(jié)果與歐海寧[11]等的結(jié)論相一致。人工訓(xùn)練模式以其簡便易行等優(yōu)點(diǎn)，在相當(dāng)長的時(shí)間里居于主導(dǎo)地位。但該法訓(xùn)練形式單一，訓(xùn)練內(nèi)容、素材變化有限，訓(xùn)練效果欠佳。

自上世紀(jì)90年代以來，計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于美國等西方國家[14]，國內(nèi)香港及大陸地區(qū)僅限小樣本或個(gè)案報(bào)道等[15-16]。本研究采用認(rèn)知康復(fù)工作站對(duì)腦損傷患者進(jìn)行以記憶為主的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，與人工訓(xùn)練組相比顯示其巨大的訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)：訓(xùn)練方案與障礙相對(duì)應(yīng)，治療師可根據(jù)患者存在的問題，如言語、空間、瞬時(shí)或是短時(shí)記憶障礙等選擇具有針對(duì)性的訓(xùn)練方案；訓(xùn)練題材豐富且具有趣味性；隨著患者記憶改善，可從該工作站中選擇逐漸將訓(xùn)練重點(diǎn)從功能改善轉(zhuǎn)移到相關(guān)的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練中，從而達(dá)到功能泛化的目的。本研究結(jié)果證實(shí)了采用專業(yè)設(shè)備訓(xùn)練記憶障礙的科學(xué)性和有效性。

3.3 影響療效的因素 患者的性別、年齡、受教育年限、病程、損傷部位以及發(fā)病當(dāng)時(shí)昏迷時(shí)間的長短都可能對(duì)訓(xùn)練結(jié)果產(chǎn)生影響。然而，本研究多元回歸分析結(jié)果顯示，性別、受教育年限、病程、損傷部位及昏迷時(shí)間均與患者訓(xùn)練成績的提高無關(guān)，僅年齡與訓(xùn)練效果間呈負(fù)相關(guān)。在有關(guān)模型的參數(shù)中，確定系數(shù)為0.177，表示因變量的變異中17.7%可由自變量的變化來解釋，即訓(xùn)練前后成績的差值受年齡的影響，但影響較小。此結(jié)果與Ruff等[17]的結(jié)果相一致。

綜上所述，本研究通過多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，建立了記憶綜合康復(fù)訓(xùn)練的方法并取得顯著療效。研究結(jié)果顯示，6周內(nèi)記憶康復(fù)訓(xùn)練成績快速提高，繼續(xù)6周訓(xùn)練記憶功能進(jìn)一步改善，提示應(yīng)至少給予12周的康復(fù)訓(xùn)練。此外，療效評(píng)估的證據(jù)還顯示采用認(rèn)知專業(yè)設(shè)備進(jìn)行記憶康復(fù)訓(xùn)練模式優(yōu)于人工訓(xùn)練模式，應(yīng)在今后的臨床康復(fù)中普及和推廣。

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Efficacy of Rehabilitation on Memory Disorders

GAO Ming-ming,YUN Xiao-ping,ZHANG Hui-li,et al.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the effect of rehabilitation on memory deficits after acquired brain injury,to compare different training models of memory rehabilitation and to analyze the possible factors affecting memory rehabilitation.Methods144 patients with acquired brain injury following memory deficits were randomly assigned to computer-assisted training group,face-to-face training group and control group.Both training groups were given memory-based cognitive training program once a day which sustained 30 minutes for 6 or 12 weeks.The instantaneous memory,short-term memory and long-term memory were evaluated and compared before and after training.The effect of gender,age,education,course,site of injury and coma time on training efficacy were analyszed as well.Results6 weeks and 12 weeks at training,both computer-assisted and face-to-face training groups showed a significant improvement in memory abilities when compared to controls(P＜0.01),with the former making more progress(P＜0.01).Negative correlation was found between age and memory performance.ConclusionEffectiveness of memory rehabilitation is proven.12 weeks training can significantly improve memory.Cognitive training using professional equipment is significantly more effective than the face-to-face training and should be recommended.

memory deficits;computer-assisted cognitive rehabilitation;acquired brain injury

[本文著錄格式]高明明，惲?xí)云?，張慧麗，?記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):527—530.

1.國家科技部科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2008BAH26B04)；2.首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點(diǎn)支持項(xiàng)目(2007-2071)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評(píng)定科，北京市100068；3.上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心，上海市200127；4.浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心，浙江杭州市310012；5.黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江哈爾濱市150020；6.甘肅省康復(fù)中心，甘肅蘭州市730000；7.河南省鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)科，河南鄭州市450052；8.天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院，天津市300400；9.山西省康復(fù)中心，山西太原市030012；10.山東省青島市阜外醫(yī)院康復(fù)科，山東青島市266034；11.河南平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南平頂山市467000；12.北京四季青醫(yī)院康復(fù)科，北京市100097；13.英智康復(fù)醫(yī)院，北京市100025。作者簡介：高明明(1982-)，女，河北承德市人，碩士，主要研究方向：高級(jí)腦功能障礙的康復(fù)。通訊作者：惲?xí)云健?/p>

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2011-06-07)

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