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腦損傷患者的知覺型啟動(dòng)效應(yīng)的研究①

盧利萍，惲?xí)云?/p>

目的 研究腦損傷患者的知覺型啟動(dòng)效應(yīng)特點(diǎn)。方法采用殘圖命名測(cè)驗(yàn)對(duì)41例腦損傷患者和99名正常對(duì)照進(jìn)行檢查，腦損傷組分為腦外傷組24例，腦卒中組17例；正常對(duì)照組分為青年組(39例)、中年組(39例)和老年組(21例)。所有人均進(jìn)行殘圖命名測(cè)驗(yàn)。結(jié)果正常對(duì)照組青年組(t=5.558,P＜0.001)、中老年組(t=3.100,P=0.003)與患者組均存在顯著性差異，正常對(duì)照組成績(jī)高于患者組。結(jié)論知覺啟動(dòng)不僅依賴于枕葉，而且可能與額葉、顳葉相關(guān)。

腦外傷；腦卒中；啟動(dòng)效應(yīng)；殘圖命名測(cè)驗(yàn)

在腦外傷和腦卒中患者中，記憶障礙是最常見、持久的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作學(xué)習(xí)能力，給社會(huì)和家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管腦外傷和腦卒中患者的外顯記憶損傷，但內(nèi)隱記憶有可能保留[1-4]，因而能通過存留的內(nèi)隱記憶學(xué)習(xí)新的知識(shí)和技能。而最近研究表明，內(nèi)隱記憶的保留情況與腦損傷區(qū)域密切相關(guān)[5-6]。本實(shí)驗(yàn)擬采用殘圖命名測(cè)驗(yàn)對(duì)41例腦損傷患者和99名正常對(duì)照進(jìn)行檢查，探討研究腦損傷患者的內(nèi)隱記憶主要研究領(lǐng)域——知覺型啟動(dòng)效應(yīng)的特點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 患者組 2008年5月～2009年3月中國(guó)康復(fù)研究中心門診及住院的腦損傷患者52例，均自愿參加。因出院、無法堅(jiān)持而中途退出等原因中途脫落11例，有效病例41例。分為兩組：①腦外傷組(n=24)：其中男性23例，女性1例；年齡21～58歲，平均年齡(37.79±13.28)歲；受教育年限11～23年，平均(14.21±2.62)年；病程2～73個(gè)月，平均(18.58±22.55)個(gè)月；左側(cè)3例，右側(cè)4例，雙側(cè)17例；額葉15例，顳葉8例，枕葉2例，基底節(jié)4例，丘腦1例，胼胝體3例；注意障礙23例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)6例，結(jié)構(gòu)性失用6例，單側(cè)忽略1例，定向障礙15例，執(zhí)行功能障礙21例，思維障礙21例；②腦卒中組(n=17)：其中男性13例，女性4例；年齡32～75歲，平均年齡(46.46±11.29)歲；受教育年限 10～18年，平均(14.06±2.99)年；病程 1～37個(gè)月，平均(13.56±14.74)個(gè)月；左側(cè)11例，右側(cè)1例，雙側(cè)5例；額葉5例，顳葉4例，枕葉0例，基底節(jié)8例，丘腦1例，胼胝體0例；注意障礙15例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)9例，結(jié)構(gòu)性失用1例，單側(cè)忽略0例，定向障礙6例，執(zhí)行功能障礙10例，思維障礙14例。兩組之間的 年 齡 (F=0.028,P=0.869)、 教 育 (F=2.317,P=0.112)、性別(F=0.442,P=0.646)和病程(F=0.757,P=0.476)均無顯著性差異。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②腦外傷、腦卒中等腦損傷；③教育程度≥9年；④有記憶力減退主訴且由知情者確認(rèn)；⑤蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(北京版)(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)＜26；⑥客觀檢查記憶功能相對(duì)于年齡和教育程度有減退，臨床記憶量表所測(cè)記憶商為≤79；⑦病程＞1個(gè)月，病情穩(wěn)定；⑧同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年癡呆不能執(zhí)行實(shí)驗(yàn)任務(wù)；②失語(yǔ)(完全性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)及嚴(yán)重命名性失語(yǔ))和失認(rèn)；③長(zhǎng)期服用影響精神、影響認(rèn)知功能藥物；④存在影響測(cè)驗(yàn)任務(wù)的視聽障礙；⑤患有甲狀腺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、肺性腦病、肝性腦病、心力衰竭、急性心肌梗死等內(nèi)科疾?。虎尬幕潭仍诔踔幸韵?。

所有腦損傷組入選均為外顯記憶損傷患者，根據(jù)患者M(jìn)oCA和第2版洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定的測(cè)驗(yàn)情況，總結(jié)并發(fā)其他認(rèn)知損傷情況。

1.1.2 正常對(duì)照組 2008年7月～10月來自北京市豐臺(tái)區(qū)社區(qū)健康體檢者及中國(guó)康復(fù)研究中心的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員及學(xué)生共105人，均自愿參加。因事中途退出、進(jìn)修期滿等原因而脫落6人，共計(jì)99人參與實(shí)驗(yàn)。分為3組：①青年組(n=39)：其中男性21人，女性18人；年齡23～35歲，平均年齡(28.76±3.73)歲；受教育年限10～23年，平均(13.90±4.04)年；②中年組(n=39)：其中男性18人，女性21人；年齡36～58歲，平均年齡(46.15±6.72)歲；受教育年限10～20年，平均(12.18±3.25)年；③老年組(n=21)：其中男性11人，女性10人；年齡61～80歲，平均年齡(68.14±5.44)歲；受教育年限10～18年，平均(12.19±2.60)年。各組之間的教育(F=1.320,P=0.272)和性別(F=0.243,P=0.785)比較均無顯著性差異。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的成年人：②教育程度＞9年；③MoCA≥26分；④同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神科、神經(jīng)科疾??；②酒精依賴；③有記憶力減退主訴；④服用影響精神、影響認(rèn)知功能的藥物；⑤患有甲狀腺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、肺性腦病、肝性腦病、心力衰竭、急性心肌梗死等內(nèi)科疾??；⑥文化程度在初中以下。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)試用圖的選取 為33套8級(jí)殘圖，選自Snodgrass設(shè)計(jì)的260張標(biāo)準(zhǔn)圖片[7]。①選出33幅熟悉的動(dòng)物和日常用品的圖片。熟悉指數(shù)＞4(根據(jù)Snodgrass測(cè)定的每幅圖片的熟悉分?jǐn)?shù)確定圖片的熟悉度)；②殘化：根據(jù)Snodgrass的殘化標(biāo)準(zhǔn)，采用自編殘化軟件，在電腦上對(duì)每幅圖片進(jìn)行8級(jí)殘化，每張圖片構(gòu)成一個(gè)殘化圖片系列，由8級(jí)組成，第1級(jí)為最不完整圖片(像素最少)，第8級(jí)為完整圖片。共得到33套264幅圖片。③隨機(jī)取3套熟悉圖片作為練習(xí)用圖，15套為學(xué)習(xí)項(xiàng)(舊項(xiàng)目)，剩余的一組為干擾項(xiàng)(新項(xiàng)目)，后兩者成為學(xué)習(xí)項(xiàng)和干擾項(xiàng)的機(jī)會(huì)均等。

1.2.2 測(cè)試 所有被試均進(jìn)行殘圖命名測(cè)驗(yàn)，采用隨機(jī)抽取原則選擇受試者。測(cè)驗(yàn)階段在學(xué)習(xí)階段后間隔5 min進(jìn)行，其間進(jìn)行二位數(shù)加減計(jì)算題的屏蔽任務(wù)。實(shí)驗(yàn)材料及指導(dǎo)語(yǔ)均在計(jì)算機(jī)上呈現(xiàn)。

1.2.2.1 學(xué)習(xí)階段 主試向被試陳述指導(dǎo)語(yǔ)：“我出示一幅圖片后，請(qǐng)你盡快辨別出它是什么，然后說出它的名字。”對(duì)于每幅圖片，先出示第1級(jí)殘圖，時(shí)間為5 s，若被試不能辨認(rèn)，出示第2級(jí)殘圖，依次類推，直至被試正確報(bào)告出物品名稱，在哪級(jí)殘圖上正確報(bào)告出名字，即被記為幾分。之后，主試出示第8級(jí)圖片，并大聲讀出名字。直至第8級(jí)仍不能正確報(bào)告者，記為9分。之前給予3套圖片作為練習(xí)(練習(xí)用圖不出現(xiàn)在測(cè)驗(yàn)階段)，后給予15套圖片作為學(xué)習(xí)項(xiàng)。

1.2.2.2 測(cè)試階段 將學(xué)習(xí)項(xiàng)與干擾項(xiàng)混合并隨機(jī)編序，請(qǐng)被試快速辨認(rèn)并對(duì)每一張圖片進(jìn)行命名。圖片出示及記分標(biāo)準(zhǔn)同學(xué)習(xí)階段。

1.3 觀察指標(biāo) 殘圖命名測(cè)驗(yàn)的啟動(dòng)效應(yīng)成績(jī)總分及單項(xiàng)分。項(xiàng)目包括：①新項(xiàng)目(New Item)：測(cè)試階段辨認(rèn)干擾項(xiàng)的平均等級(jí)；②舊項(xiàng)目(Old Item)：測(cè)試階段辨認(rèn)刺激項(xiàng)的平均等級(jí)；③內(nèi)隱啟動(dòng)效應(yīng)(Priming，P)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS for Windows 13.0分析數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 正常測(cè)驗(yàn)結(jié)果 對(duì)正常對(duì)照組的內(nèi)隱記憶成績(jī)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：殘圖命名測(cè)驗(yàn)的啟動(dòng)效應(yīng)成績(jī)表現(xiàn)年齡效應(yīng)，青年組及中年組成績(jī)均高于老年組(P＜0.05)，見表1。

考慮到性別因素、教育程度因素對(duì)內(nèi)隱記憶的影響，對(duì)正常對(duì)照組進(jìn)行內(nèi)隱記憶成績(jī)的單因素方差分析。結(jié)果顯示，性別和教育程度與啟動(dòng)效應(yīng)均無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 正常組測(cè)驗(yàn)成績(jī)(n=99)

2.2 患者組測(cè)驗(yàn)結(jié)果 對(duì)腦外傷組與腦卒中組的測(cè)驗(yàn)成績(jī)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，腦外傷組與腦卒中組均無顯著性差異(P＞0.05)，故將其合并為患者組，見表2。

表2 患者組測(cè)驗(yàn)成績(jī)(n=41)

2.3 正常對(duì)照組與患者組的測(cè)驗(yàn)成績(jī)比較 根據(jù)正常對(duì)照組測(cè)驗(yàn)的年齡效應(yīng)，對(duì)患者組與正常對(duì)照組進(jìn)行年齡匹配(見表3)，并且對(duì)測(cè)驗(yàn)成績(jī)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，青年組(t=5.558,P＜0.001)、中老年組(t=3.100,P=0.003)均存在顯著性差異，正常對(duì)照組成績(jī)明顯高于患者組。

表3 正常對(duì)照組與患者組年齡匹配情況

2.4 內(nèi)隱記憶的半球效應(yīng) 選取腦外傷組和腦卒中組中病變主要位于大腦一側(cè)的患者(19例)，分析內(nèi)隱記憶是否具有半球效應(yīng)。采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示：病變位于左側(cè)(14例)和右側(cè)(5例)的患者其啟動(dòng)效應(yīng)成績(jī)無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)對(duì)腦外傷組和腦卒中組患者測(cè)驗(yàn)成績(jī)結(jié)果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示兩者不存在顯著差異，故合并為患者組。對(duì)正常對(duì)照組與患者組進(jìn)行比較分析顯示，在年齡匹配的情況下，正常對(duì)照青年組和中老年組與患者組均存在顯著性差異，表現(xiàn)為正常對(duì)照組啟動(dòng)效應(yīng)大于患者組。

腦外傷和腦卒中患者因不同的損傷部位及損傷程度導(dǎo)致不同的記憶損害，將其做群組分析，有可能會(huì)掩蓋個(gè)案的記憶真實(shí)損傷情況。所以需要與病例分析相結(jié)合來研究啟動(dòng)效應(yīng)損傷特點(diǎn)。24例腦外傷患者中，啟動(dòng)效應(yīng)損傷患者15例，涉及損傷部位主要包括：額葉9例、顳葉4例和枕葉2例；啟動(dòng)效應(yīng)保留患者9例，涉及損傷部位主要包括：額葉7例、顳葉5例、基底節(jié)1例和胼胝體1例。17例腦卒中患者中，啟動(dòng)效應(yīng)損傷患者10例，涉及損傷部位主要包括：額葉5例、顳葉3例；啟動(dòng)效應(yīng)保留患者7，涉及損傷部位主要包括：額葉1例、基底節(jié)6例和顳葉1例。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，枕葉損傷患者的啟動(dòng)效應(yīng)受損，而基底節(jié)損傷患者相對(duì)保留。多數(shù)研究者認(rèn)為，知覺型啟動(dòng)效應(yīng)與枕葉后部皮質(zhì)相關(guān)[2,8-9]。本研究?jī)H有2例涉及枕葉損傷的患者，均表現(xiàn)為啟動(dòng)效應(yīng)嚴(yán)重受損，符合枕葉皮質(zhì)與啟動(dòng)效應(yīng)密切相關(guān)的觀點(diǎn)。枕葉參與知覺識(shí)別加工，知覺識(shí)別障礙導(dǎo)致知覺啟動(dòng)效應(yīng)受損。

額葉和顳葉損傷所致啟動(dòng)效應(yīng)損傷情況比較復(fù)雜，之前病例分析雙額葉損傷引起知覺閉合障礙及啟動(dòng)效應(yīng)受損，而啟動(dòng)效應(yīng)保留的患者中，一半存在額葉損傷，提示同一腦葉的不同部位損傷可能導(dǎo)致不同的記憶障礙，有待于解剖的精確定位及神經(jīng)功能影像學(xué)的研究來證實(shí)。額葉損傷可能影響其記憶提取時(shí)的策略搜索能力，從而導(dǎo)致知覺啟動(dòng)效應(yīng)受損。有研究表明，內(nèi)側(cè)顳葉具有聯(lián)接捆綁功能，顳葉損傷影響聯(lián)接捆綁功能，因而表現(xiàn)為知覺啟動(dòng)效應(yīng)成績(jī)低于正常對(duì)照[10-11]。

本研究雖沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但注意到殘圖命名測(cè)驗(yàn)可能受到注意的影響(38例患者存在注意障礙)。一些研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)隱記憶不同方面、不同程度均受到注意操作的影響[12]。關(guān)于內(nèi)隱記憶與注意的關(guān)系，現(xiàn)在有以下3種普遍觀點(diǎn)：概念性測(cè)試受分配性注意的影響，知覺任務(wù)受某些分心操作的影響，所有的啟動(dòng)效應(yīng)均受選擇性注意的影響。對(duì)深度麻醉患者進(jìn)行內(nèi)隱記憶研究發(fā)現(xiàn)[13]，不存在詞干補(bǔ)筆測(cè)驗(yàn)的啟動(dòng)效應(yīng)，提示盡管內(nèi)隱記憶需要相對(duì)較少的注意資源，但注意能力的存在是記憶編碼的前提條件。本實(shí)驗(yàn)結(jié)合病例分析發(fā)現(xiàn)，輕度注意障礙不影響啟動(dòng)效應(yīng)的正常產(chǎn)生，而重度注意障礙可能導(dǎo)致記憶編碼中知覺信息登記過程發(fā)生障礙，從而影響啟動(dòng)效應(yīng)。

正常老年人可能由于執(zhí)行功能減退而引起啟動(dòng)效應(yīng)受損，在腦損傷患者中，腦外傷組中有21例、腦卒中組有10例均存在執(zhí)行功能障礙，提示執(zhí)行功能在啟動(dòng)效應(yīng)中起重要作用，影響知覺閉合猜測(cè)假設(shè)的生成。

單側(cè)空間忽略患者對(duì)圖片和漢字不能完整的形成印象，從而導(dǎo)致識(shí)別難度增加；結(jié)構(gòu)性失用患者對(duì)空間結(jié)構(gòu)失去立體感，而圖片中有一部分具有空間感(如飛機(jī)、書包等)，患者在識(shí)別這些項(xiàng)目時(shí)表現(xiàn)為識(shí)別等級(jí)增加?；颊呓M有1例存在單側(cè)空間忽略、12例存在結(jié)構(gòu)性失用，可能影響啟動(dòng)效應(yīng)成績(jī)。單側(cè)忽略患者(彌漫性軸索損傷)表現(xiàn)為啟動(dòng)效應(yīng)及其他認(rèn)知功能(注意、外顯記憶、定向、執(zhí)行功能、思維等)均嚴(yán)重受損，可能是其他認(rèn)知障礙嚴(yán)重?fù)p傷，如注意、執(zhí)行功能障礙導(dǎo)致啟動(dòng)效應(yīng)受損。其中1例輕度結(jié)構(gòu)性失用患者(胼胝體、雙側(cè)丘腦、左側(cè)大腦腳腦挫傷)，表現(xiàn)為啟動(dòng)效應(yīng)正常。綜合來看，單側(cè)空間忽略和結(jié)構(gòu)性失用對(duì)啟動(dòng)效應(yīng)的影響較小。

目前的研究表明，知覺啟動(dòng)不僅依賴于枕葉，而且可能與額葉、顳葉相關(guān)。由于臨床病例研究的特點(diǎn)，單純腦區(qū)損傷的病例極其少見，目前的研究病例多以某一腦區(qū)損傷為主，同時(shí)伴有其他腦區(qū)的損傷，導(dǎo)致被試反映測(cè)試情況的真實(shí)度降低。同時(shí)由于大腦代償機(jī)制的存在，腦損傷的時(shí)間也是造成被試不純凈的原因，這在以往的研究中幾乎無人考慮。因此，腦區(qū)損傷的局灶性和腦區(qū)損傷的時(shí)間性將是今后腦損傷研究中被試因素中需要控制的兩個(gè)因素。

Cabeza等在一篇關(guān)于學(xué)習(xí)和記憶的功能磁共振成像研究綜述中，總結(jié)以往大量研究，得出語(yǔ)義記憶與左前額葉和顳葉有關(guān)，情節(jié)記憶編碼與左前額葉和內(nèi)側(cè)顳葉有關(guān)，情節(jié)記憶提取與右前額葉和內(nèi)側(cè)顳葉有關(guān)的結(jié)論[14]。Marsolek等對(duì)正常人研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)詞干被直接通過左視野呈現(xiàn)給右半球時(shí)，學(xué)習(xí)和測(cè)驗(yàn)之間的單詞表面特征的變化(大寫對(duì)小寫)對(duì)啟動(dòng)效應(yīng)產(chǎn)生影響(改變單詞表面特征使啟動(dòng)效應(yīng)減小)，而直接通過右視野呈現(xiàn)給左半球的詞干變化則不產(chǎn)生這種效應(yīng)，從而推測(cè)形式特定的系統(tǒng)在右半球作用更大[15]。Bucker等發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)之間以相同和不同條件下的刺激直接呈現(xiàn)給右半球所導(dǎo)致的血流量降低均大于左半球，而且這兩種條件還導(dǎo)致右后皮層的兩個(gè)略有不同的區(qū)域被激活，左半球沒有這種情況發(fā)生[16]。本實(shí)驗(yàn)中，殘圖命名測(cè)驗(yàn)、殘字辨認(rèn)(象形字、非象形字)測(cè)驗(yàn)均屬于知覺型啟動(dòng)任務(wù)，可能與右半球的關(guān)系更加密切。本實(shí)驗(yàn)對(duì)殘圖命名測(cè)驗(yàn)進(jìn)行損傷側(cè)比較分析，未發(fā)現(xiàn)半球效應(yīng)，與Marsolek等的研究結(jié)果不一致。分析與患者損傷側(cè)不均衡(左側(cè)14例，右側(cè)5例)，樣本量較少(右側(cè)只有5例)，以及腦外傷和腦卒中損傷不是單純的同一側(cè)有關(guān)。

由于條件限制，未能進(jìn)行事件相關(guān)電位和功能核磁等腦功能方面的研究，在此只能對(duì)局灶性腦損傷患者進(jìn)行知覺型啟動(dòng)效應(yīng)的大體探討。結(jié)果表明，知覺型啟動(dòng)效應(yīng)不僅與枕葉有關(guān)，還可能與額葉和顳葉相關(guān)。

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Perceptual Priming in Brain Injury

LU Li-ping,YUN Xiao-ping.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the perceptual priming in brain injured patients.Methods41 brain injured patients,including 24 brain injury and 17 stroke.99 normal controls,including 39 young,39 middle aged and 21 elderly people.All of them were estimated by the Fragmented Picture Naming Task.ResultsThe patient group had lower priming scores than the young(t=5.558,P＜0.001),and middle and elderly-aged(t=3.100,P=0.003)control group in the Fragmented Picture Naming Task.ConclusionPerceptual priming is not only concerned with occipital lobe,but also with frontal and temporal lobes possibly.

brain injury;stroke;priming;the fragmented picture naming task

[本文著錄格式]盧利萍，惲?xí)云?腦損傷患者的知覺型啟動(dòng)效應(yīng)的研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):519—522.

1.國(guó)家科技部科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2008BAH26B04)；2.首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點(diǎn)支持項(xiàng)目(2007-2071)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：盧利萍(1983-)，女，湖南瀏陽(yáng)市人，碩士，主要研究方向：高級(jí)腦認(rèn)知功能。通訊作者：惲?xí)云健?/p>

R742

A

1006-9771(2011)06-0519-04

2011-06-07)

·臨床研究·