王 密，尹仕海，唐 寅，劉 佳

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科，四川成都 610041)

IPS e.max Press鑄瓷嵌體修復(fù)磨牙髓室底穿孔的體外研究

王 密，尹仕海，唐 寅，劉 佳

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科，四川成都 610041)

目的:探討IPS e.max Press鑄瓷嵌體修復(fù)髓室底穿孔的操作步驟及形態(tài)恢復(fù)與封閉效果。方法:38個(gè)人恒磨牙用#8球鉆在髓底中央制備髓底穿孔模型，隨機(jī)均分A、B 2個(gè)實(shí)驗(yàn)組;4個(gè)人恒磨牙只開髓不制備髓底穿孔為C組作陰性對(duì)照。A、B 2組分別用IPS e.max Press鑄瓷嵌體和間接樹脂嵌體修復(fù)髓底穿孔，并使用樹脂加強(qiáng)型玻璃離子進(jìn)行黏結(jié)。從A、B 2個(gè)實(shí)驗(yàn)組中各隨機(jī)選4個(gè)用SEM觀察黏結(jié)界面，其余15個(gè)樣本用葡萄糖氧化酶－蒽酮法檢測(cè)微滲漏。結(jié)果:A組微滲漏值低于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，兩組對(duì)根分叉外形修復(fù)均達(dá)到了良好效果，但SEM觀察A組的間隙寬度明顯小于B組。結(jié)論:IPS e.max Press鑄瓷嵌體修復(fù)磨牙髓室底穿孔在形態(tài)學(xué)和封閉性方面優(yōu)于樹脂嵌體。

IPS e.max Press鑄瓷嵌體;間接樹脂嵌體;髓室底穿孔;微滲漏

［牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2011，21(2):94］

［Chinese Journal of Conservativedentistry，2011，21(2):94］

髓腔穿孔是指髓室或根管與牙周組織之間的 非生理性通道，形成因素有醫(yī)源性和病理性兩種，因此，髓腔穿孔也是牙髓病治療中常見并發(fā)癥之一。髓腔穿孔特別是髓室底穿孔危害性較為嚴(yán)重，不僅加大了根管治療的難度，而且易導(dǎo)致牙周組織破壞，降低了根管治療的成功率，不及時(shí)修補(bǔ)或修補(bǔ)不當(dāng)最終可導(dǎo)致患牙的拔除［1－2］。

修復(fù)髓腔穿孔一直是口腔臨床上的一個(gè)難題。究其原因，一是穿孔部位隱蔽，視野不清，操作起來十分棘手;另則由于現(xiàn)有的“充填式”修復(fù)穿孔方法難以嚴(yán)密封閉、完整恢復(fù)外形。尹仕海等［3－4］采用樹脂嵌體修復(fù)磨牙髓室底穿孔，并通過離體牙對(duì)其修復(fù)效果進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)這一新方法在恢復(fù)根分叉形態(tài)及封閉性方面都顯著優(yōu)于樹脂直接充填修復(fù)法，達(dá)到了較好的修復(fù)效果。

陶瓷材料與樹脂材料相比，不僅具有極好的生物相容性，還具有質(zhì)硬、美觀、不會(huì)收縮變形等特點(diǎn)［5］。本研究旨在探討IPS e.max Press鑄瓷嵌體修復(fù)磨牙髓底穿孔的操作技術(shù)及修復(fù)效果，為臨床開展瓷嵌體修復(fù)髓腔穿孔提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 髓室底穿孔模型制備

收集新鮮拔除的牙根分叉度大、髓底完好(無隱裂吸收的上、下頜恒磨牙)42個(gè)。清潔牙體表面后用高速手機(jī)開髓，揭全髓室頂，按烤瓷冠牙體預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)，截去牙冠2 mm，用卡尺測(cè)量并記錄髓室底厚度。隨機(jī)抽取其中38個(gè)，用#4球鉆在髓室底中心制備直徑為2.5 mm的穿孔，金剛砂針修整，要求穿孔洞壁光滑，牙合方呈10～15°敞開。另4個(gè)牙只開髓不備髓底穿孔，作為陰性對(duì)照。所有樣本均儲(chǔ)存于37℃、100%濕度的恒溫箱中備用。

1.2 髓底穿孔修復(fù)

1.2.1 分組

將制備穿孔的38個(gè)樣本隨機(jī)分為2組:A組，IPS e.max Press 鑄瓷(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)嵌體修復(fù)髓底穿孔;B組，納米光固化復(fù)合樹脂(3M ESPE，美國)制作間接嵌體修復(fù)髓底穿孔;未制備穿孔的4個(gè)樣本為C組，作為陰性對(duì)照。A B 2組均使用樹脂加強(qiáng)型玻璃離子黏結(jié)劑(GC，日本)作為嵌體黏結(jié)劑。

1.2.2 間接樹脂嵌體制作和修復(fù)

方法參照我們前期的研究［3－4］:①牙體及穿孔預(yù)備;②制取穿孔處硅橡膠印模;③翻制石膏模型;④制作復(fù)合樹脂嵌體;⑤修整嵌體并放入穿孔處試戴;⑥黏結(jié)嵌體。

1.2.3 鑄瓷嵌體制作和修復(fù)

步驟:①牙體及穿孔洞形預(yù)備;②取穿孔處硅橡膠印模(SwissTecTM硅橡膠印模材料，Coltène/Whaledent公司，瑞士);③翻制硅橡膠陰模;④制作蠟型;⑤制作IPS e.max Press鑄瓷嵌體;⑥修整嵌體并放入穿孔處試戴;⑦嵌體黏結(jié)面用50g/L氫氟酸酸蝕后涂抹硅烷偶聯(lián)劑，黏結(jié)。其中4、5步由義齒制作中心(成都登特牙科技術(shù)開發(fā)有限公司)完成。

為模擬臨床髓室底穿孔修復(fù)操作環(huán)境，所有操作均將離體牙插入濕潤花泥(發(fā)泡性酚醛樹脂)中進(jìn)行，修復(fù)完成后，所有樣本保存于37℃、100%濕度的環(huán)境中7d。

1.3 形態(tài)學(xué)觀察

肉眼觀察所有樣本的根分叉形態(tài)修復(fù)效果，并按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)劣等級(jí)評(píng)價(jià):修復(fù)體平齊穿孔處根分叉表面、或超/欠距離＜0.5 mm視為形態(tài)恢復(fù)良好，否則應(yīng)視為較差形態(tài)修復(fù)。然后，分別從A、B 2組中隨機(jī)各取4個(gè)樣本用砂片橫向和縱向切開，打磨后噴金。用掃描電子顯微鏡(FEI，荷蘭)觀察黏結(jié)界面的情況。

1.4 微滲漏檢測(cè)

A、B 2組各余15個(gè)樣本及陰性對(duì)照組4個(gè)樣本使用葡萄糖氧化酶－蒽酮法測(cè)其封閉性(GOD，Glucose Oxidasedetection)［6］，分別測(cè)量第 1、2、4、7、10、15、20d 各時(shí)間點(diǎn)葡萄糖滲出濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組間微滲漏比較采用秩和檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組樣本髓室底厚度分析

本實(shí)驗(yàn)38個(gè)離體磨牙髓室底平均厚度為(1.73～3.49)mm。其中 A 組的平均厚度為(2.528 ±0.452)mm，B 組的平均厚度為(2.538 ±0.494)mm。2組間的厚度差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明2組髓底厚度對(duì)微滲漏的結(jié)果沒有影響。

2.2 形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果

對(duì)修復(fù)后根分叉形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，兩嵌體組所有樣本均達(dá)到了良好標(biāo)準(zhǔn)的形態(tài)恢復(fù)，完整的恢復(fù)了穿孔區(qū)根分叉表面。

掃描電鏡(SEM)觀察修復(fù)后的黏結(jié)面(圖1～4)，A組(鑄瓷嵌體修復(fù))的牙體－嵌體界面寬度小于B組(樹脂嵌體修復(fù))，但2組的黏結(jié)界面間隙中均由黏結(jié)劑填滿。

圖1～4中D為牙體組織，R為樹脂材料，P為鑄瓷材料

2.3 微滲漏觀察結(jié)果

4個(gè)陰性對(duì)照組樣本從第1天至第20天均未檢測(cè)到葡萄糖，表明本實(shí)驗(yàn)裝置的封閉性是可信的。裝樣24 h后，A組有6個(gè)樣本未檢測(cè)出葡萄糖的滲漏;B組4個(gè)樣本未檢測(cè)出葡萄糖，隨后各時(shí)間點(diǎn)的微滲漏量逐漸增加。

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，在所有時(shí)間點(diǎn)，A組的葡萄糖滲漏量都要低于B組(圖5)，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。結(jié)果表明，IPS e.max Press瓷嵌體修復(fù)髓底穿孔在解決封閉性方面好于樹脂嵌體。

圖5 各實(shí)驗(yàn)組的微滲漏液濃度

3 討論

目前臨床觀察和文獻(xiàn)表明，對(duì)髓腔穿孔患牙修復(fù)率不高，修復(fù)質(zhì)量低，修復(fù)效果差，與牙髓病臨床治療范圍內(nèi)的其他項(xiàng)目相比，明顯處于被輕視、被忽略的狀態(tài)，主要原因有:目前修復(fù)方法和技術(shù)存在諸多問題;術(shù)者的重視不夠;相關(guān)研究不力。在關(guān)于髓腔穿孔文獻(xiàn)中，其研究主要集中在以下兩個(gè)方面:一是髓腔穿孔修復(fù)材料的研究;二是髓腔穿孔修復(fù)方法的研究。目前用于髓底穿孔修復(fù)的材料雖有多種，但尚無一種修復(fù)材料能達(dá)到以下要求:生物相容性好，能避免出血污染，能誘導(dǎo)牙周組織再生，取材方便，操作容易，價(jià)格合理等［7－9］。

影響髓腔穿孔修復(fù)效果的因素不僅有材料問題，而且還有方法問題。臨床上采用的髓室底穿孔修復(fù)方法有直接充填法、屏障法技術(shù)修復(fù)法和手術(shù)修補(bǔ)法，目前臨床大部分醫(yī)生使用直接充填法，該方法雖然操作簡單，但修復(fù)效果差治療成功率低。為此，尹世海提出了樹脂嵌體法修復(fù)髓室底穿孔，經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該方法具有以下優(yōu)點(diǎn):①通過取模在體外完成嵌體，這使根分叉得到最佳的解剖外形修復(fù);②采用黏結(jié)劑黏結(jié)提高了修復(fù)體的邊緣密封性，顯著減少了微滲漏;③操作中可以隨意調(diào)整修改嵌體的尺度，精確控制修復(fù)質(zhì)量［3－4］。

本實(shí)驗(yàn)采用IPS e.max Press鑄瓷制作髓底穿孔嵌體，對(duì)其形態(tài)修復(fù)和封閉性等方面進(jìn)行了初步探討。該方法繼承了嵌體法的以上三個(gè)優(yōu)點(diǎn)，并且具有以下特點(diǎn):①可根據(jù)病人的不同要求選擇生物相容性好的鑄瓷制作嵌體，并且設(shè)計(jì)靈活;②與樹脂嵌體相比，IPS e.max Press鑄瓷收縮較小，能獲得更好的密合。而且隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造(CAD/CAM)技術(shù)的逐漸應(yīng)用，嵌體的制作可減少操作步驟并且一次完成，縮短就診時(shí)間。結(jié)果顯示，樹脂嵌體和IPS e.max Press鑄瓷嵌體對(duì)外形恢復(fù)都達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)的要求，原因如下:①髓室底的厚度可精確測(cè)量，每次取模后可調(diào)整模型的長度;②嵌體的長度可靈活的調(diào)控，所有樣本在黏結(jié)前都需要1～2次的修整，調(diào)整合適后再黏結(jié);③在嵌體試戴后拍X線片，進(jìn)一步的修整根分叉的形態(tài)，從而獲得理想的效果。

本實(shí)驗(yàn)微滲漏測(cè)量采用葡萄糖氧化酶比色測(cè)定法直接檢測(cè)葡萄糖濃度，所用方法操作簡單，靈敏，準(zhǔn)確，特異性好，干擾因素少。結(jié)果顯示，兩嵌體組均有一定程度的微滲漏，且隨時(shí)間延長微滲漏量逐漸增加。這可能是由于①黏結(jié)材料的性質(zhì):樹脂加強(qiáng)型玻璃離子在固化時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的體積收縮，約為1%;長期處于濕潤環(huán)境中容易水解老化，降低黏結(jié)強(qiáng)度和固位效果［10］;②牙本質(zhì)－黏結(jié)材料界面:髓底穿孔暴露較少的牙本質(zhì)小管，微機(jī)械固位較弱，主要靠化學(xué)固位;玷污層的存在會(huì)阻礙黏結(jié)樹脂的滲透及形成有效的黏結(jié)［11］;③黏結(jié)材料－嵌體材料界面。樹脂與樹脂加強(qiáng)型玻璃離子的黏結(jié)主要靠較好的化學(xué)結(jié)合，固位力較強(qiáng)。

IPS e.max Press是新開發(fā)出的一種二硅酸鋰的玻璃瓷塊，以玻璃為基質(zhì)內(nèi)含微小白榴石晶核，其中的Li2Si2O5針狀晶體使材料的增韌相、晶相的體積達(dá)到60% 左右，具有美觀的色澤和良好的半透性。由于其具有對(duì)細(xì)胞、組織等無毒性、無刺激性，良好的邊緣適合性以及操作技術(shù)簡單、省時(shí)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于口腔臨床［12］。相同的條件下推薦使用瓷嵌體修復(fù)髓底穿孔，可提高封閉性并有效降低微滲漏，提高底穿修復(fù)的成功率。

綜上所述，IPS e.max Press鑄瓷嵌體修復(fù)髓腔穿孔在體外實(shí)驗(yàn)中獲得了滿意的效果，基本達(dá)到了理想修復(fù)髓腔穿孔方法的要求:即完整恢復(fù)外形，封閉嚴(yán)密，生物相容性好。有關(guān)瓷嵌體修復(fù)髓室底穿孔的臨床療效還有待進(jìn)一步觀察。

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In vitro study of furcal perforation repaired with IPS e.max Press cast porcelain inlays

WANG Mi，YIN Shi－h(huán)ai，TANG Yin，LIU Jia
(Department of Conservativedentistry，West China College of Stomatology，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

AIM:To evaluate the effect of IPS e.max Press ceramic inlays on furcation perforation repaiv by both morphologic and microleakage study.METHODS:Perforations were made in the center of the pulp chamber floor in 38 human molars using the#8 round bur.The molars were then randomlydivided into A and B experimentalgroups.4 intact teeth were used as negative controls(Group C).Group A was repaired by IPS e.max Press ceramic inlays，Group B was repaired by composite resin inlay，Whilegroup C remained intact as negative control.Resin reinforcedglass ionomer was used in bothgroups as sealer.Sections of 4 teeth ingroup A and B were evaluated under scanning electron microscope(SEM)，others were used in leakagedetectiondevice to measure the concentration of leakedglucose with the enzymaticgOD－POD method.RESULTS:No significandifference of microleakage was found betweengroup A andgroup B(P ＞0.05).SME observation showed that bothgroups reached nice morphological restoration.Thegap width between porcelain anddentin ingroup A was less than that ingroup B under SEM.CONCLUSION:IPS e.max Press ceramic inlays is superior to composite resin inlay in improving the sealing ability and morphological restoration when used for repair of furcation perforations.

IPS e.max Press cast porcelain inlays;indirect composite inlay;furcal perforation restoration;microleakage

R783.1

A

1005－2593(2011)02－0094－04

2010－12－14

王密(1984－)，女，漢族，河南人。碩士生(導(dǎo)師:尹仕海)，主要從事口腔內(nèi)科的臨床研究工作

尹仕海，E－mail:yinsh520708@163.com