楊新瑋 李天發(fā) 劉先霞 秦將軍 俞安樂 張光星 何喜民

冠脈CT血管成像聯(lián)合TIMI危險評分在急性胸痛患者中的臨床應(yīng)用價值

楊新瑋 李天發(fā) 劉先霞 秦將軍 俞安樂 張光星 何喜民

目的探討冠脈CT血管成像(CTA)與心肌梗死溶栓療法(TIMI)危險評分聯(lián)合檢測在急性胸痛患者中的臨床應(yīng)用價值。方法2008年6月至2010年6月就診于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科、心內(nèi)科的急性胸痛患者71例。仔細(xì)詢問病史、體檢、進(jìn)行心電圖檢查及檢測心肌損傷標(biāo)志物。按TIMI危險評分的7個變量進(jìn)行計分，將患者分成不同的危險層次。同時患者完成冠脈CTA檢查及冠脈造影。對TIMI評分、CTA結(jié)果與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分析，比較三者的關(guān)系。結(jié)果缺血性胸痛患者TIMI危險評分顯著高于非缺血性胸痛者。TIMI評分結(jié)合冠脈CTA對冠脈病變的檢測的準(zhǔn)確性更高。結(jié)論冠脈CTA與TIMI危險評分聯(lián)合檢測對急性胸痛患者冠脈病變的檢出具有重要價值。

胸痛;冠脈CT血管成像;TIMI危險評分;冠脈造影

冠心病(CAD)已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康、影響人們生活質(zhì)量的最常見心血管疾病之一。30年來，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率逐漸升高，近年來有加速趨勢。對急性胸痛患者進(jìn)行正確的危險分層，并對急性心肌缺血性胸痛患者給予及時有效的處理，具有極為重要的意義。心肌梗死溶栓療法(TIMI)危險評分最初用于預(yù)測不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者近期內(nèi)發(fā)生急性心血管事件的危險。本研究探討TIMI危險評分法對急性胸痛患者進(jìn)行危險分層結(jié)合冠脈CT血管成像評價其在急性胸痛患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)入選2008年6月至2010年6月就診于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科、心內(nèi)科的急性胸痛患者71例。入選標(biāo)準(zhǔn):入院前48 h內(nèi)胸痛發(fā)作者。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲;②合并嚴(yán)重感染;③嚴(yán)重肝、肺、腎功能不全;④近期手術(shù)、外傷;⑤妊娠。所有患者均經(jīng)仔細(xì)詢問病史、體格檢查、進(jìn)行心電圖檢查及檢測心肌損傷標(biāo)志物。所有患者在入院后2周內(nèi)完成冠脈CTA及冠狀動脈導(dǎo)管造影檢查。

1.2 TIMI危險評分 根據(jù)TIMI危險評分系統(tǒng)將七個預(yù)測指標(biāo)每個賦值一分，七個變量包括:①年齡＞65歲;②3個或3個以上動脈粥樣硬化危險因素(冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙);③已知有冠心病史;④心電圖的ST段改變＞0.05mV;⑤近24 h內(nèi)有2次或以上的心絞痛樣胸痛發(fā)作;⑥近7 d內(nèi)有口服阿司匹林史;⑦心肌損傷標(biāo)志物(cTnI或cTnT)升高。

1.3 冠脈CT成像 采用美國GE公司生產(chǎn)的64排Light Speed VCT掃描。掃描范圍:常規(guī)從氣管隆突下1.0 cm至心臟膈面下2.0 cm，經(jīng)正側(cè)位定位。增強(qiáng)掃描:先用小劑量對比劑(20 m l)行同層動態(tài)掃描(time bolus)，以獲得升主動脈根部層面時間密度曲線，然后計算最佳掃描延遲時間。使用德國Ulrich Missouri(XD 2001)雙筒高壓注射器快速靜脈注入高濃度非離子對比劑碘帕醇(370 mg/ml)70～80 ml，流速5 ml/s，再用生理鹽水30～50 ml沖刷導(dǎo)管。

采用回顧性心電門控技術(shù)，根據(jù)患者掃描前不同心率選用不同的扇區(qū)重組:心率＜70次/min用單扇區(qū)重組，70～90次/min用雙扇區(qū)重組，＞90次/min用多扇區(qū)重組(但檢查前心率盡量控制在65～70以內(nèi)選用單扇區(qū)重組為宜(安靜時心率＞70次/min者于CT掃描前1 h服用倍他樂克(灑石酸美托洛爾)50 mg降低心率，實(shí)在不能降至70次/min以內(nèi)者選用雙或多扇區(qū)重組)。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流600mA，準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，螺距0.20～0.26，視野25 cm，矩陣512像素×512像素。旋轉(zhuǎn)速度0.35 s/轉(zhuǎn)，掃描時間(5.6±1.0)s。CAG一般在MSCT后2周內(nèi)進(jìn)行。

圖像重建方法:常規(guī)重建心動周期R-R間期35%～85%段，每隔10%進(jìn)行橫斷面圖像重組，共6個時相，層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm。使用GE(Advantage workstation 4.3，Adw4.3)獨(dú)立工作站提供的冠狀動脈分析軟件進(jìn)行分析，具體技術(shù)主要包括容積再現(xiàn)(volume reconstruction，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)。

1.4 冠狀動脈導(dǎo)管造影 美國GE INNOVA3100數(shù)字平板血管造影機(jī)，采用常規(guī)經(jīng)橈動脈行CAG，投照左頭、左足、正頭、正足、右頭、右足6個體位，以便清楚顯示左主干、左前降支、左回旋支、對角支、鈍緣支、右冠脈，造影劑采用非離子型造影劑碘普羅胺370。

1.5 參照美國心臟協(xié)會(AHA)冠脈分段法，將冠狀動脈各主支分為 LM，LAD近、中、遠(yuǎn)段，LCX近、遠(yuǎn)段，RCA近、中、遠(yuǎn)段共9段進(jìn)行觀察。冠脈狹窄程度分級:輕度狹窄:管腔內(nèi)徑減少＜50%;中度狹窄:管腔內(nèi)徑減少50% ～75%;重度狹窄:管腔內(nèi)徑減少75% ～95%;次全閉塞:管腔內(nèi)徑減少＞95%或完全閉塞。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI評分與CAG比較 所有患者同時完成CAG和MDCT檢查，包括男患者37例，女患者34例。其中非缺血性胸痛患者31例，平均TIMI評分為1.71分;缺血性胸痛患者40例，平均TIMI評分為4.48分。CAG明確為冠脈病變者TIMI評分顯著高于CAG正常者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見圖1)。TIMI評分1～2分者(低危)，缺血性胸痛的比例為7.4%;TIMI評分3～4分者(中危)，缺血性胸痛的比例為78%;TIMI評分5～7分者(高危)，缺血性胸痛的比例為100%(見表1)。

圖1 胸痛類型與TIMI評分的關(guān)系缺血性胸痛組與非缺血性胸痛組比較，TIMI評分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

2.2 MDCT與CAG比較 71例患者共檢查了424支血管，MDCT下所有患者的各主要冠狀動脈分支可清晰顯示，所有圖像質(zhì)量可用于分析。MDCT和CAG對病變的顯示情況見(見表2)。MDCT與CAG結(jié)果比較，MDCT提示陰性的血管359支，CAG顯示為陰性的血管357支，陰性預(yù)測值為98%;MDCT提示病變血管65支，CAG顯示為病變血管67支，陽性預(yù)測值為88%;兩者結(jié)果不符的血管14支，其中6支血管MDCT提示存在病變而CAG正常，8支血管MDCT未能發(fā)現(xiàn)CAG顯示的病變。

表1 TIMI危險分層與胸痛的關(guān)系(例)

2.3 MDCT結(jié)合TIMI評分與CAG比較 TIMI評分≤3分者，MDCT與CAG比較，陽性預(yù)測值為78%，陰性預(yù)測值為96%。TIMI評分＞4分者，MDCT與CAG比較，陽性預(yù)測值為95%，陰性預(yù)測值為99%。(見表3)。

表2 MDCT與CAG在評估冠脈病變程度上的差異(支，%)

表3 MDCT結(jié)合TIMI評分與CAG比較(%)

3 討論

冠心病目前已成為最常見的心血管疾病，也是導(dǎo)致急性胸痛的首要原因。正確判斷胸痛患者的危險程度，給予及時有效的治療至關(guān)重要［1］。隨著技術(shù)的進(jìn)步，多排CT(MDCT)冠脈血管成像越來越受到臨床的重視。MDCT具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，不但可以顯示管腔病變，還可以顯示血管壁的情況和斑塊的性質(zhì)［2，3］。然而，患者能否進(jìn)行CTA檢查以及CTA圖像的質(zhì)量受患者心率、節(jié)律等多方面因素的影響，同時患者有接受電離輻射的潛在危害［2，4］。Stein，P.D.等［2］的研究表明，MDCT對冠脈病變檢測的陽性預(yù)測值約84%，陰性預(yù)測值達(dá)96%～100%，而且CTA提示狹窄的病變還需要得到進(jìn)一步證實(shí)［2］。如何篩查冠心病高?；颊撸扇∽罴褭z查治療措施具有重要意義。

TIMI危險評分對急性胸痛患者發(fā)生缺血性胸痛的危險性進(jìn)行評估，對于鑒別胸痛的病因具有重要意義［5］。Hess，E.P.等［6］對17265名胸痛患者進(jìn)行的meta分析發(fā)現(xiàn)，TIMI危險評分與心臟事件的累積發(fā)生率密切相關(guān)。郭華、華寧等［7，8］的研究發(fā)現(xiàn)，TIMI危險評分對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測價值。本研究提示缺血性胸痛患者TIMI危險評分顯著高于非缺血性胸痛患者。尤其TIMI評分在4分以上的患者，缺血性胸痛的陽性率幾乎達(dá)100%。在冠脈CTA檢查陰性的患者中，TIMI評分高者進(jìn)行冠脈造影檢查可見明確的冠脈病變。本研究與以往的研究所得的結(jié)論相似，冠脈CTA的陽性預(yù)測值為88%，陰性預(yù)測值98%，具有較高的陰性預(yù)測價值。分析導(dǎo)致MDCT結(jié)果與CAG差別的原因主要在于:①冠脈鈣化嚴(yán)重而廣泛，影響了狹窄程度的判斷，常常過高估計了病變嚴(yán)重程度;②由于呼吸運(yùn)動及心跳的影響，產(chǎn)生偽影及斷層現(xiàn)象，錯誤判斷了病變的部位及程度;③某些次全閉塞或閉塞病變，MDCT無法動態(tài)觀察冠脈血流和側(cè)枝循環(huán)的情況;④影像科閱片醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及水平，也是造成檢查結(jié)果出現(xiàn)差異的因素。

我們發(fā)現(xiàn)，TIMI評分系統(tǒng)可于臨床上常規(guī)應(yīng)用于對胸痛患者的危險性評估，該評分可彌補(bǔ)MDCT冠脈成像陽性值預(yù)測值偏低的不足。通過與冠脈造影的結(jié)果相比，對急性胸痛患者進(jìn)行TIMI危險評分將有利于慎重選擇患者進(jìn)行冠脈CT成像，并有助于提高M(jìn)DCT對缺血性胸痛診斷的準(zhǔn)確性。

［1］Lyon，R.Chest pain presenting to the Emergency Department-to stratify risk with GRACE or TIMI?Resuscitation，2007，74(1):90-93.

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［4］Hausleiter，J.Estimated radiation dose associated with cardiac CT angiography.Jama，2009，301(5):500-507.

［5］Pollack，C.V.Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population.Acad Emerg Med，2006，13(1):13-18.

［6］Hess，E.P.Diagnostic accuracy of the TIMI risk score in patients with chest pain in the emergency department:a meta-analysis.Cmaj，2010，182(10):1039-1044.

［7］郭華，鐘勇，江時森，等.非ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE和TIMI危險評分與冠狀動脈病變的關(guān)系.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(11):1761-1763.

［8］華寧，唐發(fā)寬，鈕煒西，等.不穩(wěn)定型心絞痛患者TIMI危險評分與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān).心臟雜志，2007，19(4):445-447.

Clinical significance of coronary CT angiography combined w ith TIM I risk scores in patientsw ith acute chest pain

YANG Xin-wei，LI Tian-fa，LIU Xian-xia，et al．Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570000，China

ObjectiveTo explore the clinical significance of coronary CT angiography(CTA)combined with TIMI risk scores in patientswith acute chest pain.M ethods To patientswith acute chest pain in emergency department and cardiovascular department of affiliated hospital of Hainan medical college from June 2008 to June 2010 were examined.History taking，physical examination，bedside ECG and biomarkers ofmyocardial injury were performed.Patients were stratified into different groups according to the accumulative risk scores of the seven variables.All of these patients were given 64-slice coronary CT angiography and invasive coronary angiography to detect the lesions in coronary artery.TIMIsores，GTA and invasive coronary angiography were anlyzed.The three relationshioswere compoved Results Patientswith ischemic chestpain hadmuch higher TIMIscores than those without ischemic chest pain.Higher accuracy of coronary lesions detection was seen with TIMIscore combined with coronary CTA.ConclusionTIMI risk scores combined with coronary CTA will givemore information in patientswith acute chest pain and should be performed routinely.

Chest pain;CT coronary angiography;TIMI risk scores;Invasive coronary angiography

海南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(基金項(xiàng)目:309059)

570000 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(楊新瑋 李天發(fā) 劉先霞 張光星 何喜民)，放射科(秦將軍 俞安樂)

李天發(fā) litf11001@yahoo.com.cn