張萍

P波形態(tài)與局灶性房性心動(dòng)過(guò)速起源部位的相關(guān)性分析

張萍

目的探討局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(房速)發(fā)作時(shí)體表心電圖房性P波形態(tài)對(duì)左房或右房房速的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法48例房速起源部位均經(jīng)射頻消融術(shù)精確定位，并回顧性分析房速發(fā)作時(shí)體表心電圖房性P波的形態(tài)特征，分析二者的關(guān)系。結(jié)果V1導(dǎo)聯(lián)P波正向預(yù)測(cè)左心房起源房速的敏感性、特異性分別為86.7%和87.9%;而I導(dǎo)聯(lián)和AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向預(yù)測(cè)左心房起源房速的敏感性分別為40%和53.3%;而特異性分別達(dá)100%和97%;V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向預(yù)測(cè)右心房起源房速的敏感性特異性分別為81.8%和100%;而心電圖與射頻消融診斷房速起源的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論通過(guò)房速發(fā)作時(shí)的P波分析，可初步預(yù)測(cè)局灶性房速的起源部位，為射頻消融術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式提供參考價(jià)值。

房性心動(dòng)過(guò)速;局灶性;P波形態(tài);導(dǎo)管消融

局灶性房速的電生理特征是電激動(dòng)起源于心房某局部區(qū)域并以此為中心向其余心房組織傳導(dǎo)，其發(fā)病機(jī)制包括自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)和局部微折返［1］，是相對(duì)少見的室上性心律失常之一，約占陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的5%～10%［2］。目前射頻消融術(shù)已成為根治局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(房速)的首選方法。分析房速發(fā)作時(shí)的體表心電圖P波形態(tài)，可初步判斷其起源部位，對(duì)指導(dǎo)射頻消融術(shù)有一定的幫助。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本文通過(guò)經(jīng)射頻消融確診的局灶性房性心動(dòng)過(guò)速患者的心電圖，總結(jié)體表心電圖P波形態(tài)預(yù)測(cè)左右房起源部位的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年2月至2009年6月在我院收治并經(jīng)射頻消融治療確診為局灶性房速的患者48例，其中男28例，女20例，年齡15～71歲，平均(46.7±15.3)歲，合并高血壓6例，冠心病3例，心肌病2例，病毒性心肌炎3例，風(fēng)濕性瓣膜病1例，所有患者服用抗心律失常藥無(wú)明顯療效。經(jīng)射頻消融術(shù)證實(shí)，33例起源于右房(包括右房游離壁16例，冠狀靜脈竇口附近3例，三尖瓣環(huán)8例，希氏束旁6例)，15例起源于左房(包括左上肺靜脈4例，左下肺靜脈2例，右上肺靜脈3例，右下肺靜脈2例，二尖瓣環(huán)2例，左心耳1例，房間隔左側(cè)1例)。

1.2 方法 回顧性分析患者房速發(fā)作和竇性心律時(shí)的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖(采用日本光電9130K心電圖機(jī))，將P波在基線以上定義為正向(+)，反之為負(fù)向(-)，先正后負(fù)或先負(fù)后正定義為雙向(+-)或者(-+)，若P波波峰距離基線小于0.05mV則定義為等電位線(iso)［3］。比較左房和右房房速發(fā)作時(shí)的P波形態(tài)差異。對(duì)局灶性房速患者采用射頻消融治療，觀察其房速起源部位，并與心電圖診斷進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例房速患者中，心電圖P波診斷起源于左心房15例(31.25%)，起源于右心房33例(68.75%)，而射頻消融診斷起源于左心房 13例(27.08%)，起源于右心房 35例(72.92%)，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其房速發(fā)作時(shí)體表心電圖P波形態(tài)特征見表1。結(jié)果顯示對(duì)左房房速預(yù)測(cè)有價(jià)值的是I導(dǎo)聯(lián)P波(-)(P＜0.05)、aVL導(dǎo)聯(lián)P波(-)(P＜0.01)、V1導(dǎo)聯(lián) P波(+)(P＜0.01)、對(duì)右房房速預(yù)測(cè)有價(jià)值的是V1導(dǎo)聯(lián)P波(-)(P＜0.01)。各導(dǎo)聯(lián)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值見表2。結(jié)果顯示I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波(-)預(yù)測(cè)左房房速的特異性較高，但敏感性較低，而V1導(dǎo)聯(lián)P波(+)預(yù)測(cè)左房房速的敏感性和特異性均較高，V1導(dǎo)聯(lián)P波(-)預(yù)測(cè)右心房起源房速的敏感性及特異性均較高。

表1 左房和右房房速發(fā)作時(shí)的體表心電圖P波形態(tài)特征

表2 各導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)對(duì)鑒別左、右房房速的價(jià)值

3 討論

局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(房速)也是室上性心律失常之一，導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療此類房速有較高的長(zhǎng)期成功率［1］，通過(guò)體表心電圖房性P波形態(tài)可以提供房速起源部位的相關(guān)信息，P波形態(tài)進(jìn)行起源點(diǎn)定位雖然存在一定的誤差，但因其方法簡(jiǎn)便，所以仍有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Kistler等［4］報(bào)道63%的局灶性房性心動(dòng)過(guò)速起源于右心房，37%起源于左心房，Kistler［4］認(rèn)為V1導(dǎo)聯(lián)區(qū)分左心房和右心房起源最有價(jià)值，V1導(dǎo)聯(lián)房性P波負(fù)向或者正負(fù)雙向預(yù)測(cè)房速起源于右房的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，本組病例與之相符。V1導(dǎo)聯(lián)P波正向?qū)ψ蠓糠克俚脑\斷有高度的敏感性和特異性，本組敏感性為86.7%，特異性為87.9%;分析本組病例，V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向者房速多起源于右心房，而對(duì)于P波正向者，房速除起源于左心房外，尚可能起源于右心房上部、后部。房速部位多見于右房，本組 48例中右房房速 33例，占68.75%，左心房速15例，占31.25%。右房房速多數(shù)起源于右房下部，為19例，體表心電圖顯示V1導(dǎo)聯(lián)及II、IIIAVF導(dǎo)聯(lián)P波均為負(fù)向。本組病例還顯示I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向?qū)υ\斷左房房速的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高，特異性分別為100%和97%，但其敏感性較低，分別為40%和53.3%。V1導(dǎo)聯(lián)定位于心房的右前壁，肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)位于心房偏后，其發(fā)生的房速V1導(dǎo)聯(lián)的房性P波通常為正向，瓣環(huán)位于心房前壁，其房速V1導(dǎo)聯(lián)多為負(fù)向或負(fù)正雙向。Tang等［5］報(bào)道，采用V1導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)測(cè)左右房速起源的主要難點(diǎn)在于，V1導(dǎo)聯(lián)右上肺靜脈房速的P波在竇性心律時(shí)為雙向，而在房速時(shí)轉(zhuǎn)為正向，而右心房房速未觀察到此現(xiàn)象。左房和右房房速的P波形態(tài)差異是由左、右心房的相對(duì)位置關(guān)系決定的。臨床證實(shí)左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，僅輕度居其右側(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道左胸導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向?qū)ε袛嗥鹪从诘臀恍姆康姆啃孕穆捎袔椭?，而?duì)鑒別左房和右房心律無(wú)意義［6］，由于分布上的極不均衡使V2～V6導(dǎo)聯(lián)P波正向?qū)ψ蠓糠克兕A(yù)測(cè)造成較多的假陽(yáng)性，因此不建議使用V2～V6導(dǎo)聯(lián)預(yù)測(cè)左房房速。本組病例結(jié)果顯示用V1導(dǎo)聯(lián)結(jié)合I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)對(duì)局灶性房速的起源部位具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，心電圖對(duì)局灶性房速起源部位的診斷與射頻消融治療的診斷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明依據(jù)心電圖P波形態(tài)診斷左右房速起源的準(zhǔn)確率高。

通過(guò)分析房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)體表心電圖P波形態(tài)特征，初步預(yù)測(cè)局灶性房速起源于左房或右房對(duì)指導(dǎo)射頻消融治療具有重要的意義。可為射頻消融術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備更充分;還可預(yù)測(cè)射頻消融手術(shù)的相對(duì)成功率。有學(xué)者［1］曾提出右房房速是消融成功的唯一的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，其原因可能是左房的標(biāo)測(cè)更困難。再者可為選擇怡當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式提供參考價(jià)值。

本組的病例數(shù)較少，特別是左房房速的病例更少，以及其他一些因素的影響，因此對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，還有待于臨床進(jìn)一步的研究。

總之，本組提示通過(guò)房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)體表心電圖P波形態(tài)特征，可初步預(yù)測(cè)左房和右房房速，有助于射頻消融術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式提供參考價(jià)值，縮短導(dǎo)管消融及放射線透視時(shí)間。

［1］Chen SA，Chiang CE，Yang CJ，et al.Sustained atrial tachycardia in adult patients，electrophysiological characteristcs，pharmacological response，possible mechanisms，and effects of radiofrequency ablation.Circulation，1994，90:1262-1278.

［2］劉增長(zhǎng)，殷躍輝，余強(qiáng)，等.局灶性房性心動(dòng)過(guò)速射頻消融的臨床療效觀察.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，31(5):735-738.

［3］Kisttler PM，Sanders P，Hussin A，et al.Focal atrial tachycardia arising from themitral annulus:electrocardiogphic and electrophysiologic characterization.JAm Coll cardiol，2003，41:2212-2219.

［4］Kisttler PM，Roberts-Thomson KC，Haqqani HM，et al.P wave morphology in focal atrial tachycardia:development of an algorithm to predict the anatomic site of origin.JAm Coll Cardiol，2006，48:1010-1017.

［5］Tang CW，Scheinman MM，Van Hare GF，et al.Use of wave configuration during atrial tachycardia to predict site of origin.J Am Coll Cardiol，1995，26:1315-1324.

［6］Naclear WAH，Karp RB，Kouchoukos NT，et al.P waves during ectopic atrial rhythms in man:a study utilizing atrial pacing with fixed electrodes.Circulation，1975，52:426-433.

The corretation analysis of the from P wave and origin locus of focal atrial tachycardia

ZHANG Ping．The EastWind Xiangfan Hospital of Xiangfan city，Hubei441004，China

ObjectiveTo explore the predicting value to differentiate left atrial from right atrial tachycardia of the surface electrocardiography form of atrial Pwave configuration during focal atrial tachycadia(AT).M ethods All48 origin locus of atrial tachycardia patients underwent catheter ablation successfully.The surface ECG recordings during atrial tachycarycardia were reviewed in all patients.Tthe relation between anatomic sites were analyzed.ResultsThe sensitivity and specificity of positive Pwave in lead V1 that indentified origin a left atrial focuswas86.7%and 87.9%respectively.The sensitivity of negative Pwave in lead Iand aVL that indentified origin a left atrial focus was only 40%and 53.3%respectively.But the specificity was100%and 97%respectively，The sensitivity and specificity of negative Pwave in lead V1 that indentified origin a right atrial focuswas81.8%and 100%respectively.Therewasno significant difference(P＞0.05)between electrocardiography and radiofrequency.ConclusionIt is possible to predict the site of origin of focal atrial tachycardia by analyzing its Pwave configuration，and may be value helpful for preparation before ablation.

Atrial tachycardia;Focal;Form of Pwave;Catheter ablation

441004 湖北省襄陽(yáng)市東風(fēng)襄樊醫(yī)院