趙永倩

陰式子宮全切術和腹式子宮全切術臨床比較研究

趙永倩

目的比較陰式子宮全切術和開腹子宮全切術臨床療效。方法將106例良性子宮疾病患者，隨機分為經(jīng)陰式子宮全切術(TVH)55例(陰式組)與經(jīng)腹子宮全切術(TAH)51例(腹式組)，陰式組經(jīng)陰道行陰式子宮全切術，腹式組采用開腹手術方法;對兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后平均住院天數(shù)等方面進行比較研究。結果陰式組的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院天數(shù)明顯少于腹式組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論陰式子宮全切術具有手術時間短、并發(fā)癥少、腹腔干擾少、恢復快、住院時間短、腹壁無瘢痕等優(yōu)點，值得臨床選擇應用。

陰式子宮全切術;腹式子宮全切術;子宮肌瘤;良性

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20% ～30%［1，2］。隨著人們生活水平日益改善，婦科普查的普及，子宮良性病變需做子宮切除術已成為婦科最常見手術之一。近年來，隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領域的引入，以及手術技能的不斷提高和完善，陰式子宮全切術(transvaginal hysterectomy，TVH)備受婦產(chǎn)科界的重視，為了進一步探尋陰式子宮全切術的臨床實用價值，筆者將陰式子宮全切術與同期經(jīng)腹全子宮切除術(total abdominal hysterectomy，TAH)進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 106例均為我院2008年1月至2009年12月住院患者，術前均經(jīng)盆腔彩超檢查，且了解子宮大小、活動度及雙附件有無病變，均行陰道細胞學檢查;特殊情況行診刮和CA125檢查以排除子宮附件惡性腫瘤。將106例患者隨機分為陰式組與腹式組，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

子宮肌瘤 子宮腺肌瘤腹式組組別 n 年齡(歲) 體重(kg)51 47.3±7.5 63.1±9.7 44 7陰式組55 46.7±8.2 62.6±8.5 47 8

1.2 手術方法

1.2.1 陰式組(TVH) 在腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉下，采用膀胱截石位經(jīng)陰式子宮全切術。手術要點:取腎上腺素0.1 mg(1 ml)(高血壓患者腎上腺素改用縮宮素)和0.9%氯化鈉注射液250 m l的稀釋液繞宮頸陰道穹窿黏膜環(huán)形注射1周(見黏膜稍變白色)，目的是分離宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙，電刀環(huán)形切宮頸，宮頸雙抓鉗牽引宮頸沿膀胱橫溝下約0.5 cm處環(huán)切陰道黏膜達宮頸筋膜。分離宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙分別達到前后腹膜，并用4號絲線分別懸吊中點作引導標志進入腹腔后，按逆行方向緊貼宮頸上行鉗夾、切斷、縫扎子宮骶主韌帶、子宮動靜脈后用附件拉鉤先鉤住左附件并用左手引導排除誤鉤周圍組織，將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管鉤住牽引在兩鉤葉間雙重鉗夾、切斷、雙重縫扎并取出附件鉤。子宮大者，先將整個子宮沿宮頸從子宮中線對半切開直達宮底后，分別取出一半子宮后再用同樣方法切除另一半。子宮較小者處理一側附件后將整個宮底、宮體翻出陰道口外，再處理另一側附件。此時子宮完全切下。檢查各斷端創(chuàng)面無活動性出血用1號微喬線從一角開始將前后腹膜、陰道前后壁一并行連續(xù)扣鎖縫合后再連續(xù)加固縫合關閉創(chuàng)口。使創(chuàng)面陰道黏膜化、光滑、整齊。這種方法可減少腹膜與陰道殘端間隙間積血潴留致術后感染，影響創(chuàng)面愈合以及陰道殘端息肉形成等并發(fā)癥。

1.2.2 腹式組(TAH) 在腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉下，采用仰臥位常規(guī)的腹式子宮筋膜外全切術，取下腹正中縱切口術式進腹腔施行手術，術中要點主要是排開腸管及周圍組織后充分暴露術野，切除順序為子宮圓韌帶、子宮附件、子宮動靜脈、子宮骶主韌帶步驟進行切除子宮后先關閉陰道殘端，再關閉子宮膀胱腹膜返折與后腹膜腔，依次關腹。

1.3 術后處理 兩組均留置氣囊導尿管48 h，陰式組陰道內(nèi)置凡士林紗條24 h后取出，腹式組腹部傷口置腹帶3～5 d，兩組均采用圍術期感染的防治原則，合理應用抗生素靜脈給藥3～5 d預防術后感染。

1.4 觀察指標 手術時間、術中出血、術后肛門排氣時間及住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者術中及術后臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者術中及術后臨床指標比較(±s)

注:*與腹式組比較，P＜0.05

組別 n 手術時間(min) 手術中出血(ml) 術后肛門排氣時間(h) 住院天數(shù)(d)腹式組 51 67.48±13.37 171.28±35.42 42.52±10.37 9.3±2.4陰式組 55 61.32±12.42* 62.53±17.35* 25.34±4.64* 5.2±1.5*

2 結果

兩組手術總時間與手術出血量比較，陰式組手術時間比開腹組明顯縮短(P＜0.05)，手術中出血量陰式組明顯少于開腹組(P＜0.05);陰式組在肛門排氣時間明顯優(yōu)于開腹組(P＜0.05)，陰式組術后住院天數(shù)明顯短于開腹組(P＜0.05)，見表2。陰式組55例無中轉開腹，未見膀胱、直腸、輸尿管副損傷及大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著人們對醫(yī)療服務要求的提高和醫(yī)療科學的發(fā)展，TVH由于其不必開腹、腹壁無瘢痕、損傷小、術后恢復快，受到醫(yī)務界的廣泛重視，小切口全子宮切除術由于在一定程度上滿足了患者的微創(chuàng)需求，在臨床上得到一定程度的應用。TVH手術時，對盆腔臟器干擾少，具有腹壁無瘢痕、手術時間短、術中出血少、術后疼痛小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點［3］，但其局限性在于其不能同時探查和處理腹腔內(nèi)并存的病變、術野小、易損傷膀胱或直腸等鄰近臟器，特別是伴有嚴重盆腔黏連時手術難以完成。而TAH為傳統(tǒng)的子宮切除術，術野暴露好，操作相對方便，但腹部切口有癜痕，術后恢復慢，且對圍術期生活質量影響較大，消耗的衛(wèi)生資源也最多［4］。

本研究結果表明，陰式組與開腹組對比，陰式組采用陰式子宮全切術方法操作快速、創(chuàng)面小，可視為微創(chuàng)術式，對盆腔尤其是腸管干擾少，明顯減少了術后腸梗阻、盆腔感染，并節(jié)約了手術時間，減少了術中創(chuàng)傷和出血，與開腹相比，術后體溫高峰減低，術后排氣早(P＜0.05);陰式組采用前后腹膜和陰道前后壁一并連續(xù)扣鎖縫合不留置引流條的方法明顯減少了腹膜與陰道殘端間隙間滲血所致積血潴留，甚至血腫形成致術后病率、術后感染機率，且此方法明顯減少了陰道殘端出血、息肉形成、感染、裂開等機會，同時簡化了手術步驟、節(jié)約了手術操作時間。尤其適應于肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術者，是一種理想的術式。TVH是利用陰道的自然孔道進行子宮附件切除的一種手術，不需要開腹，減少了手術步驟和組織損傷，腹壁沒有切口，術后疼痛輕，可早期下床活動，早進食，尤其對腹壁肥厚者有利，需要推拉腸管，不干擾腹腔臟器，手術后腸粘連機會少，腸脹氣發(fā)生少，胃腸功能恢復快。雖然陰式組(TVH)術式屬于微創(chuàng)手術，有諸多優(yōu)點，目前已廣泛開展，微創(chuàng)手術優(yōu)于開腹手術，并不意味著微創(chuàng)手術完全替代開腹手術［5］，因此需要嚴格掌握手術適應證和禁忌證;對子宮闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮活動度差、估計與周圍有嚴重粘連、子宮過大超過臍部或陰道過于狹窄、無性生活者等不宜或慎用子宮全切術［6］。此外，對懷疑或肯定惡性子宮腫瘤的患者，也不宜選擇陰式子宮全切術。

本研究陰式組的療效明顯優(yōu)于腹式組，陰式組子宮全切術腹壁無切口，對腹盆腔臟器感染少，損傷小，手術時間短，肛門排氣快，術后疼痛輕，住院時間短，降低了醫(yī)療成本，節(jié)約了社會醫(yī)療資源，而且不需要昂貴的設備，充分地利用陰道這一天然通道手術，更符合微創(chuàng)技術的原則，也符合現(xiàn)代廣大女性患者的審美要求，對提高婦女生活質量，具有廣闊的應用前景。只要正確選擇適應證，TVH是一種值得推廣的有臨床實用價值的術式。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008:269.

［2］Dubuisson IH，F(xiàn)aiepmmoer A，F(xiàn)ourehotte V，et al.Laparoscopie myome-ctomy:pndieting the risk of conversion to open procedure.Hum Reprod，2001，16:1727-1731.

［3］戴鐘英.子宮切除術的指征及術式和手術途徑的選擇.實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(2):61-62.

［4］Zhu L，Wong F，Bai J.Operative laparoscopy versus laparotomy for themanagement of ectopic pregnancy.Chin Med J(Eng1)，2000，113(9):810.

［5］朱蘭，郎景和，劉珠鳳，等.三種途徑子宮切除術的臨床評估.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(10):624.

［6］馬秀清，王瑜，印紅梅，等.巨大子宮肌瘤陰式子宮全切術37例分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，9(12):755.

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