梁紅,陳穎,高嵐

(成都市婦幼保健院,四川 成都 610031)

羊膜腔穿刺術(shù)是最常采用的介入性產(chǎn)前診斷方法[1]。羊膜腔穿刺術(shù)行細胞培養(yǎng)成功的前提是獲取足量和離心后未被血液污染的羊水,因此,在穿刺過程中避免羊水被母體血污染是提高介入性產(chǎn)前診斷成功率的關(guān)鍵。而前壁胎盤穿刺是發(fā)生羊水血液污染的主要原因,其出血風險也比較高,個別醫(yī)院因此放棄對這部分孕婦行羊膜腔穿刺術(shù),造成醫(yī)源性產(chǎn)前診斷率降低[2-4]。為此,我們總結(jié)了一組行羊膜腔穿刺術(shù)的妊娠中期孕婦臨床資料,分析前壁胎盤行羊膜腔穿刺術(shù)的安全性和手術(shù)技巧?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2007年7月至2010年6月間在我院產(chǎn)前咨詢門診就診,具有明確的產(chǎn)前診斷指征[5]、需行經(jīng)腹羊膜腔穿刺術(shù)者。共納入孕婦2 785例,其中,胎盤前壁附著者614例,占22.05%,非前壁胎盤者2 171例,占77.95%。孕婦年齡20～45歲,平均3 l歲;孕周19～22+6周。手術(shù)前簽署知情同意書,完善相關(guān)輔助檢查包括血常規(guī)分析、血型、血凝圖及常見傳染性疾病檢查如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等檢查。

1.2 儀器及設(shè)備

采用韓國麥迪遜X 6彩超,探頭頻率3～5 M Hz,穿刺針為9號腰穿針。

1.3 方法

手術(shù)前排空膀胱,取平臥位,超聲檢查胎兒、胎盤、羊水、胎心情況,并記錄。同時超聲定位穿刺點,選擇避開胎體的最大羊水池為穿刺點,皮膚上做出標記。如確診為前壁胎盤者,選擇穿刺點時需盡量避開胎盤,如果確實不能避開,則應(yīng)盡量選擇胎盤邊緣較薄處進針。后消毒腹部皮膚鋪巾,羊膜腔穿刺抽取羊水20m L送檢,如果穿刺出現(xiàn)困難,則在超聲引導下進行穿刺。術(shù)畢超聲檢查記錄胎心、胎盤出血情況。如有胎心＜120次/m in,或＞160/m in,予吸氧、左側(cè)臥位處理。胎盤子面有活動性出血者,給予腹部加壓處理,觀察至出血停止。檢查穿刺點無滲血,消毒紗布覆蓋穿刺孔,休息30 min,胎心無異常方離院。

穿刺成功標準為穿刺次數(shù)不超過2次,穿刺后羊水離心未見肉眼血液污染[6]。一次穿刺成功指第一次穿刺就抽取了足量羊水。記錄手術(shù)時間、手術(shù)中和手術(shù)后的并發(fā)癥。手術(shù)時間是指穿刺針進入腹部皮膚,到拔出穿刺針的時間。胎盤出血時間是指拔出穿刺針后,超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤子面有活動性出血,到出血停止的時間。對比觀察前壁胎盤者與非前壁胎盤者的穿刺成功率、一次穿刺成功率、平均手術(shù)時間、肉眼血性羊水率、胎心減慢、流產(chǎn)或胎心丟失、宮內(nèi)感染及培養(yǎng)失敗率。

1.4 統(tǒng)計學方法

各種率的比較采用χ2檢驗,穿刺時間比較采用u檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2 785例均穿刺成功,穿刺成功率為100.00%。其中,2 754例一次穿刺成功,成功率為98.89%。全組平均手術(shù)時間(83.88±37.11)s。前壁胎盤者一次穿刺成功601例,一次穿刺成功率為97.88%;非前壁胎盤者一次穿刺成功2 153例,一次穿刺成功率為99.17%。前壁胎盤者平均手術(shù)時間為(85.02±38.96)s;非前壁胎盤者平均手術(shù)時間為(82.73±35.26)s。614例前壁胎盤者中,253例穿刺不能避開胎盤,且均發(fā)生胎盤出血,占41.2%。其中68例獲取肉眼血性羊水,肉眼血性羊水發(fā)生率為11.07%。2 171例非前壁胎盤者,無肉眼血性羊水發(fā)生。前壁胎盤者與非前壁胎盤者比較,平均手術(shù)時間、胎心減慢率、流產(chǎn)或胎心丟失率、宮內(nèi)感染率、羊水細胞培養(yǎng)失敗率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但出血發(fā)生率、肉眼血性羊水率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1)。

2 785例中僅253例發(fā)生胎盤出血,占9.08%;253例均為前壁胎盤者。對胎盤出血者予以腹部加壓處理,出血均得到控制,平均出血時間為(15.00±3.52)s。

表1 前壁胎盤與非前壁胎盤者穿刺情況及并發(fā)癥比較(例,%)Tab.1 Comparison of amniocentesis and complicationsbet ween anterior placenta group and non-anterior placenta group(n,%)

3 討論

據(jù)鐘進等[6]報道,羊膜腔穿刺術(shù)常見的并發(fā)癥為胎盤出血,出血率為12.25%,而且出血均發(fā)生在前壁胎盤。本組結(jié)果也印證了這一結(jié)論,253例胎盤出血者均為前壁胎盤,出血率為9.08%。本組胎盤出血率較鐘進等低,穿刺成功率為100.00%,前壁胎盤與非前壁胎盤的一次穿刺成功率分別達到了97.88%和99.17%。分析其原因,可能與我們的操作技巧有關(guān)：對確診為前壁胎盤者,選擇穿刺點時需盡量避開傷及胎盤;如果不能避開胎盤,則應(yīng)選擇胎盤相對較薄處穿刺進針;超聲測量皮膚至羊水池距離,由于超聲探頭有一定的重量,腹壁較松弛,探測的腹壁到羊膜腔內(nèi)的深度一般要小于實際的深度1～2 cm[7],因此,進針深度宜在此基礎(chǔ)上適當增加1～2 cm;進針要快,不僅可以避免在胎盤內(nèi)停留時間過長引起出血,而且可以減少刺激引起胎盤局部突起導致穿刺距離延長,以致于穿刺針不能達到羊膜腔內(nèi)造成穿刺失敗;進針要準,爭取一次經(jīng)過胎盤而不反復進出胎盤;進針要穩(wěn),抽取羊水時穿刺針要保持固定位置,否則有可能退出羊膜腔造成胎盤損傷出血致羊水血性。根據(jù)我們的體會,穿刺針在胎盤中經(jīng)過時阻力稍大,進入羊膜腔后阻力減少,但是一定要有落空感后才能停止穿刺,否則有時胎膜彈性極好,可延伸數(shù)厘米而不能穿過,造成反復在胎盤邊緣進退,導致胎盤出血增多。

研究表明,羊膜腔穿刺術(shù)后羊水血液污染與胎盤位置相關(guān),這在前壁胎盤中更為明顯[8]。我們的研究結(jié)果與文獻報

道一致,對前壁胎盤行羊膜腔穿刺術(shù),確實有一定的出血風險,并使獲取的羊水受到血液污染。對胎盤出血可采取腹部加壓處理,超聲檢查表明,胎盤出血多在10～20 s內(nèi)停止;獲取的肉眼血性羊水,經(jīng)過離心后未見肉眼血液污染,且未對羊水細胞培養(yǎng)產(chǎn)生影響。而前壁胎盤者與非前壁胎盤者比較,在穿刺成功率、一次穿刺成功率、平均手術(shù)時間、胎心改變、流產(chǎn)發(fā)生率、宮內(nèi)感染發(fā)生率、羊水培養(yǎng)成功率等方面,兩者的差異均無統(tǒng)計學意義。因此,我們認為,只要掌握穿刺技巧,經(jīng)前壁胎盤行羊膜腔穿刺術(shù)還是比較安全的。

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[2] 虞荷蓮,金敏菲,申屠敏,等.中期診斷性羊膜腔穿刺術(shù)的安全性探討[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(18)：3118-3120.

[3] 張玉潔,唐佳麗,鄧玲紅,等.超聲引導下前壁胎盤羊膜腔灌注的安全性研究[J].中華超聲影像學雜志,2005,14(5)：395-396.

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