謝麗蓮,朱俊東,陳文芳,周民穩(wěn)

(郴州市第一人民醫(yī)院眼科,湖南 郴州 423000)

急性閉角型青光眼的臨床前期、發(fā)作期、緩解期及慢性閉角型青光眼的早期,房角粘連＜180°情況下,其傳統(tǒng)的治療方法是施行周邊虹膜切除術(shù)[1,2],通過解除相對性瞳孔阻滯,而達(dá)到預(yù)防房角關(guān)閉,防止青光眼發(fā)作的目的。對于白內(nèi)障摘除治療閉角型青光眼是目前青光眼治療領(lǐng)域爭論的焦點問題之一。單純白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障,可以解除晶狀體因素所引起的瞳孔阻滯而誘發(fā)的房角關(guān)閉,促使房角重新開放,降低眼壓。我院于2008年6月至2010年6月行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合硬質(zhì)人工晶狀體植入術(shù)治療合并白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼80例(80只眼),現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年6月至2010年6月,我院對80例(80只眼)診斷為原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者施行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合硬質(zhì)人工晶狀體植入術(shù),其中男42例(42只眼),女38例(38只眼),年齡51～84歲,平均65.8歲。全部患者的晶狀體都存在著程度不一的混濁,按照LOCS分級法,Ⅱ級核34例,Ⅲ級核38例,Ⅳ級核8例。

1.2 病例選擇

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為原發(fā)性急性閉角型青光眼(臨床前期、發(fā)作期、緩解期)或原發(fā)性慢性閉角型青光眼;所有患者術(shù)前行常規(guī)房角鏡檢查,動態(tài)下所有病例房角開放＞1/2。②合并老年性白內(nèi)障,視力為手動/眼前～0.4;其中＜0.1者38例,0.1～0.2者29例,0.3～0.4者13例。術(shù)前用匹羅卡品眼液、噻馬心安眼液、醋氮酰安片及甘露醇注射液等藥物控制眼壓,對于藥物不能控制眼壓者則行前房穿刺術(shù)控制眼壓。

1.3 術(shù)前檢查

患者術(shù)前均進(jìn)行視力、最佳矯正視力、Goldmann眼壓測量、裂隙燈檢查、前房角鏡檢查以及UBM檢查。術(shù)前未治療眼壓平均為24.2(11.3～55.6)mm Hg,經(jīng)藥物降眼壓治療術(shù)前眼壓平均為18.5(10.7～22.8)mm Hg。術(shù)前常規(guī)全身檢查,超聲檢查排除視網(wǎng)膜脫離、玻璃體混濁等情況。A超測量眼軸長度,并輸入角膜曲率,按照SRK-T公式計算出人工晶狀體度數(shù),并用非接觸角膜內(nèi)皮鏡做角膜內(nèi)皮計數(shù)。

1.4 儀器與材料

超聲乳化儀：美國愛爾康公司生產(chǎn)UniversalⅡ型;人工晶體：美國博士倫公司PMMA硬質(zhì)人工晶體,光學(xué)部直徑為5.5mm,總長度12.75 mm,屈光度+5.0～+25.0D不等。非接觸角膜內(nèi)皮鏡由日本Konan公司生產(chǎn)。黏彈劑為國產(chǎn)透明質(zhì)酸鈉(上海其勝)。

1.5 手術(shù)方法

手術(shù)由專人完成。術(shù)前1 h滴復(fù)方托吡卡胺(美多麗)眼液散大瞳孔,常規(guī)麻醉。在鼻上或顳上9∶00～12∶00方位做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,作鞏膜隧道切口及角膜輔助切口;瞳孔過小則前房注入低濃度腎上腺素及分離虹膜后粘連擴大瞳孔,前房注入透明質(zhì)酸鈉,用自制截囊針作5.0連續(xù)環(huán)行撕囊,做水分離核與皮質(zhì)。Ⅱ～Ⅲ級核采用原位超聲碎核法。采用超聲脈沖模式,能量70-90%,負(fù)壓200-250mm Hg,吸引流量30-35 m L/min。Ⅳ級核均采用攔截劈裂法。采用普通超聲乳化模式,超聲乳化能量90-100%,負(fù)壓為200-250 mmH g,吸引流量30-35m L/min。超聲乳化時間8 s～1 min 35 s。超聲乳化核時,超乳頭始終朝下。灌注抽吸殘留皮質(zhì),拋光后囊膜,再次前房注入透明質(zhì)酸鈉,全部病例植入5.5mm一體式PMMA后房型人工晶體于囊袋內(nèi)。徹底抽吸干凈透明質(zhì)酸鈉,注入BSS液恢復(fù)前房,密閉切口,術(shù)畢結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(美國愛爾康公司生產(chǎn))。

1.6 術(shù)后處理

手術(shù)當(dāng)天包眼,術(shù)后第一天開始滴妥布霉素地塞米松滴眼液,第一周每天6次,第二周每天4次;術(shù)后第一天開始用普拉洛芬滴眼液滴眼,每天3次,共1月。注意監(jiān)測眼壓情況,如有眼壓升高,則加用降眼壓藥,前房有滲出者用托吡卡胺散瞳。術(shù)后隨訪6個月至2年。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用配對t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力比較

80只眼術(shù)后最佳矯正視力均有不同程度提高,術(shù)后3d最佳矯正視力≥0.5者55只眼(68.8%),最佳矯正視力0.4～0.1者19只眼(23.8%),最佳矯正視力＜0.1者6只眼(7.5%);術(shù)后3個月的最佳矯正視力≥0.5者65只眼(81.3%),最佳矯正視力者0.4～0.1者12只眼(15.0%),最佳矯正視力＜0.1者3只眼(3.8%)。術(shù)后3個月最佳矯正視力＜0.1者眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤顏色蒼白,C/D=0.8～1.0。手術(shù)后隨訪期最佳矯正視力與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 眼壓變化

閉角型青光眼80只眼術(shù)前未治療的眼壓平均為24.2(11.3～55.6)mmHg,經(jīng)藥物降眼壓治療術(shù)前眼壓平均為18.5(10.7～22.8)mm Hg。接受超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的80眼術(shù)后平均眼壓為13.9(9.7～20.8)mm Hg,差異有顯著性意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪6個月至2年的80眼未發(fā)現(xiàn)眼壓升高。

2.3 房角和前房

80只眼術(shù)前中央前房普遍較淺,平均前房深度為(2.22±0.29)mm,術(shù)后前房深度均明顯增加,平均為(3.26±0.39)mm;手術(shù)前后相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。房角鏡檢查,觀察前房角結(jié)構(gòu)變化,患者虹膜膨隆程度減輕,房角均較術(shù)前增寬,房角粘連關(guān)閉象限也不同程度開放,粘連范圍縮小甚至消失。術(shù)后3個月時80只眼房角全部開放及粘連＜180°(100.0%)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后早期1只眼發(fā)生一過性高眼壓(1.3%),經(jīng)用高滲劑靜脈滴注,噻馬心安滴眼液滴眼,2天內(nèi)眼壓得到控制。10例發(fā)生角膜水腫(12.5%),經(jīng)加強局部激素應(yīng)用、高滲鹽水等保守治療后,一周內(nèi)完全恢復(fù)。前房反應(yīng)12眼(15.0%),表現(xiàn)為房水閃輝(+)～(+++),前房纖維素性滲出,經(jīng)散瞳、皮質(zhì)類固醇激素滴眼液及非甾體滴眼液滴眼治療很快吸收,1周后完全吸收,無虹膜后粘連者。術(shù)中無后囊膜破裂發(fā)生;術(shù)后未見眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障、青光眼是目前世界上最主要的兩種致盲性眼病。原發(fā)性閉角型青光眼是一類由目前尚不完全清楚的原因而導(dǎo)致房角突然或進(jìn)行性關(guān)閉,周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)使房水排出受阻,眼內(nèi)壓急聚升高或進(jìn)行性升高的一類青光眼。房角結(jié)構(gòu)、前房深度、晶狀體位置和虹膜組織結(jié)構(gòu)成為引起房角關(guān)閉的重要解剖因素[3,4],對于具有眼軸短、角膜較小、前房淺、房角窄、前房淺等解剖特征的老年青光眼合并白內(nèi)障的患者,晶狀體厚度增加,晶狀體懸韌帶松弛所致的晶狀體相對位置前移,使得瞳孔緣與晶狀體表面接觸緊密,房水越過瞳孔時阻力增加,通常是原發(fā)性閉角型青光眼潛在的始動因素,是引起原發(fā)性閉角型青光眼相對性瞳孔阻滯的重要原因[5-7]。原發(fā)性閉角型青光眼和老年性白內(nèi)障均是40歲以上人群的高發(fā)病,在臨床上往往發(fā)現(xiàn)兩者共存。因此,尋找一種既能有效降低眼壓又能提高視力或防止白內(nèi)障導(dǎo)致視力進(jìn)一步下降的新療法顯得尤為重要。

隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的發(fā)展,青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴大[8-10]。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后可降低眼壓[11,12],在閉角型青光眼的手術(shù)治療中,如何解決發(fā)病機制中的晶狀體因素,國內(nèi)外報道單純采用晶狀體摘除及人工晶狀體植入術(shù)能降低眼壓[2]。在原發(fā)性急性閉角型青光眼中,瞳孔阻滯是發(fā)生房角關(guān)閉的最主要因素[1]。閉角型青光眼合并白內(nèi)障由于其晶狀體較厚,位置較靠前,摘除晶狀體術(shù)后由于晶狀體摘除和人工晶狀體植入,中央前房加深后,瞳孔緣相對位置平坦,瞳孔阻滯解除,在一定程度上解除了前房角擁擠,從而使非粘連性關(guān)閉的前房角開放,房水由未粘連的小梁網(wǎng)引流,從而達(dá)到眼內(nèi)引流的目的。因此,對于原發(fā)性急性閉角型青光眼,采用超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)可解除瞳孔阻滯,使前房角再度開放或粘連減少,從而控制眼壓。同時,白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)去除了晶狀體混濁對于視功能的影響,因而術(shù)后視功能明顯提高。

本文所選病例是術(shù)前可控制眼壓到正常的合并老年性白內(nèi)障的閉角型青光眼,病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：原發(fā)性急性閉角型青光眼(臨床前期、發(fā)作期、緩解期)或原發(fā)性慢性閉角型青光眼;所有患者術(shù)前行常規(guī)房角鏡檢查,動態(tài)下所有病例房角開放＞1/2。通過單純晶狀體的替換過程,眼前段空間加大,房角重新開放,解除了粘連,緩解了高眼壓狀態(tài),從而達(dá)到防止視功能進(jìn)一步損害的目的。在施行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)過程中,將較厚且位置偏前的混濁晶狀體摘除,并植入人工晶狀體,從而使前后房的空間增大,周邊虹膜不再堵塞房角,瞳孔阻滯得以解除,進(jìn)而降低了眼壓。術(shù)后全部患者周邊前房深度均≥0.4 CT。在施行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)的80只眼中,經(jīng)6～24個月的隨訪觀察,眼壓控制在21 mm Hg以下者80只眼(100%)。對于房角粘連＞1/2的閉角型青光眼合并白內(nèi)障病例,我們主張行青白聯(lián)合術(shù);對于這種病例,單純行白內(nèi)障摘除術(shù)有可能不能控制眼壓。

本文中的80例80只眼中,晶狀體混濁為成熟期8只眼,晶狀體混濁為非成熟期72只眼,術(shù)后所有患者的矯正視力均有不同程度的提高,矯正視力＜0.1者3只眼,眼底檢查視盤顏色蒼白,C/D=0.8～1.0。白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證已隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)發(fā)生了根本的變化,即使對于單純白內(nèi)障,視力也不再是衡量手術(shù)時機的標(biāo)準(zhǔn)。特別是對于合并老年性白內(nèi)障的閉角型青光眼的患者,如摘除晶狀體,可以使房角重新開放,加大前后房空間,解除瞳孔阻滯,從而創(chuàng)造降低眼壓、減少視野損傷的機會,更有效地保護(hù)視力。這種方法可有效地治療合并白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼。

在閉角型青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)治療中,由于患者術(shù)前眼壓高,處于炎癥期,以及術(shù)中由于前房淺、瞳孔小等因素導(dǎo)致手術(shù)操作困難,容易發(fā)生角膜水腫、前房反應(yīng)重等并發(fā)癥[13-15]。我們的體會是：①術(shù)前用匹羅卡品眼液、噻馬心安眼液、醋氮酰安及甘露醇注射液等藥物控制眼壓,對于藥物不能控制眼壓者則行前房穿刺術(shù)控制眼壓。并且術(shù)前3天滴妥布霉素地塞米松滴眼液,減輕炎癥反應(yīng);②瞳孔過小則術(shù)中前房注入低濃度腎上腺素及分離虹膜后粘連擴大瞳孔,且前房注入黏彈劑進(jìn)一步擴大瞳孔,保證瞳孔大于4mm;③超聲乳化核時,Ⅱ～Ⅲ級核采用原位快速劈裂法,Ⅳ級核均采用攔截劈裂法。超聲乳化核時,超乳頭始終朝下,這樣就有利于減少角膜內(nèi)皮損傷,增強超乳效率;④術(shù)中植入人工晶狀體后,將I/A頭伸入囊袋內(nèi)及IOL后面徹底抽吸黏彈劑和殘留的色素,避免由于黏彈劑殘留而導(dǎo)致的眼壓升高;⑤術(shù)后用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液頻繁滴眼控制炎癥反應(yīng)。

綜上所述,我們認(rèn)為在原發(fā)性閉角型青光眼合并有白內(nèi)障者,房角開放＞1/2情況下,單純行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),是一種安全有效的治療方法,既可治療白內(nèi)障,提高視力,又可以達(dá)到術(shù)后控制青光眼發(fā)作的目的,還避免了二次手術(shù),減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),值得臨床推廣。

[1] 惠延年.眼科學(xué).第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,140-141.

[2] 葛堅,郭彥,劉奕志,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37(5)：355-358.

[3] 王寧利,歐陽潔,周文炳,等.中國人閉角型青光眼房角關(guān)閉機制的研究[J].中華眼科雜志,2000,36(1)：46.

[4] 李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999,1856-1857.

[5] 劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社2000：427-428,420-421.

[6] 劉喬,嚴(yán)雅靜,張薇華.原發(fā)性閉角型青光眼晶狀體摘除前后前房深度和房角的對比[J].中國實用眼科雜志,2000,18(1)：33-35.

[7] 周文炳.臨床青光眼[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：176-177.

[8] 魯銘,羅艷.前房穿刺聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除治療急性閉角型青光眼[J].中國醫(yī)師雜志,2009,11(6)：788-789.

[9] 臧晶,鮑炯琳,何利蓉,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2003,21(11)：832-833.

[10] 羅玉蓉,卓業(yè)鴻,白玉婧,等.白內(nèi)障超聲乳化顯微手術(shù)治療急性閉角型青光眼的臨床體會[J].中華顯微外科雜志,2008,31(5)：390-392.

[11] 張建強.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療閉角型青光眼臨床分析[J].國際眼科雜志,2008,8(7)：1462-1463.

[12] 卓業(yè)鴻,魏雁濤,王梅,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療閉角型青光眼的臨床療效觀察[J].中華顯微外科雜志,2006,29(2)：103-105.

[13] 肖偉,丁鴻雁,濮偉,等.超聲乳化晶狀體摘除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2008,26(1)：34-37.

[14] 閆仲朝,閆靜君.白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼11例[J].中原醫(yī)刊,2006,33(17)：56-57.

[15] 劉紹峰,黃志強,方向陽,等.超聲乳化治療閉角型青光眼的適應(yīng)證及療效分析[J].中國實用眼科雜志,2009,27(5)：462-464.