高文艷 王長洪 麻樹人 陳山泉 陸宇平 楊 卓鞏 陽 劉 楊 季 芳 李昊燃 王立新 林一帆

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院（遼寧沈陽110840）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石包括膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，是臨床常見病和多發(fā)病，其治療不及時往往可導(dǎo)致急性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。關(guān)于該病的治療，目前主要借助于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）相關(guān)技術(shù)，應(yīng)用ERCP相關(guān)技術(shù)內(nèi)鏡下取石也以其實施方便、創(chuàng)傷小、療效顯著等特點而備受臨床醫(yī)生青睞。筆者采用肝內(nèi)外膽管結(jié)石在內(nèi)鏡下取石術(shù)后聯(lián)合中藥，效果明顯，并對部分患者作長期隨訪?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年3月-2009年3月經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科收治并確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者共計1478例，其中男性699例，女性779例；年齡16～104 歲，平均（64.38±10.55）歲；膽總管結(jié)石 1288例，肝內(nèi)膽管結(jié)石67例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石123例；既往有膽道手術(shù)史695例。所有患者均進行腹部超聲檢查，其中1209例明確診斷，陽性率為81.80%；986例進行腹部CT檢查，790例符合診斷，陽性率為80.12%；472例進行MRCP檢查，463例符合診斷，陽性率為98.09%。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準備及術(shù)式選擇。常規(guī)術(shù)前準備后，無絕對禁忌證，先行ERCP，了解結(jié)石大小、數(shù)目、位置及膽管形態(tài)。根據(jù)情況選擇如下取石措施：①內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）加網(wǎng)籃或網(wǎng)籃碎石取石；②內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)（EBD）加氣囊取石；③內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術(shù)（EBS）加EBD取石；④膽道子母鏡下激光碎石取石；⑤內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)（ERBD）。除部分置放膽管內(nèi)支架外，其余患者均于取石后行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。（2）ERCP術(shù)后處理。術(shù)后禁食禁水1～2d，并根據(jù)病情應(yīng)用抗生素、抑酶等藥物，術(shù)后次日復(fù)查血清總膽紅素 （TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、血淀粉酶，并依病情擇期復(fù)查。對一次性取石成功的患者，根據(jù)其后續(xù)治療不同分為中藥組和非中藥組。非中藥組采用上述常規(guī)治療。中藥組加用中藥治療。（3）中藥治療：對于一次性取石成功者，術(shù)后服用清胰利膽退黃方（處方為生大黃10g，厚樸10g，枳實10g，青皮 10g，梔子 10g，郁金 10g，木香 10g），每日 1劑，水煎取汁300mL，每次100mL，每日3次；對于各種原因未能一次性取凈結(jié)石者，留置鼻膽引流管，經(jīng)鼻膽引流管注入溶石中藥（酒大黃10g，梔子10g，金錢草30g，木香 10g，威靈仙 10g，茵陳蒿 30g，莪術(shù) 10g，雞內(nèi)金10g），每日1劑，水煎取汁40mL，每次20mL，每日2次。1周后，再行ERCP取石；取石成功出院后，口服疏肝利膽中藥（柴胡 10g，茵陳蒿 30g，金錢草 30g，雞內(nèi)金 15g，郁金 10g，白芍 10g，木香 10g）預(yù)防復(fù)發(fā)，每 4周口服1周，連服半年至1年。

1.3 觀察項目 對于一次性取石成功病例，觀察黃疸（包括TBIL和DBIL）入院術(shù)前和出院前最后1次水平，并計算日均黃疸下降值、人均住院日；對于未能一次性取石成功患者，分析其原因，記錄進一步處理辦法。對隨訪1年的病例，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用 χ2檢驗及 t檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1478例患者中有1410例一次性取石成功（95.40%），其中946例（中藥組）術(shù)后聯(lián)合口服清胰利膽退黃方；464例（非中藥組）常規(guī)用藥。兩組治療前各項指標無顯著差異（P＞0.05）。見表1。中藥組平均住院日為5.70d，非中藥組為6.10d，中藥組住院天數(shù)要短于非中藥組（P＜0.05）；中藥組TBIL與 DBIL日均下降值分別為20.56μmol/L及12.56μmol/L，顯著高于非中藥組（P＜0.05）。未能一次性取凈結(jié)石為68例，均為難治性結(jié)石。其中18例因高齡，伴發(fā)多種心腦血管疾病及經(jīng)濟等原因，選擇直接內(nèi)鏡下越過結(jié)石行ERBD放置膽道塑料支架。其余50例，因膽總管結(jié)石過大、過硬42例，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石8例，均經(jīng)鼻膽管注入溶石中藥進行溶石。其中48例經(jīng)鼻膽管注入中藥溶石治療后，2次取石成功；另外2例，皆因膽總管結(jié)石過大、過硬，再次經(jīng)鼻膽管中藥溶石治療后，3次取石成功。對于成功取石后出院、既往有膽道手術(shù)史的病例，筆者安排了隨訪，其中口服中藥者391例，未服中藥者283例。隨訪1年。中藥組復(fù)發(fā)9例（2.30%），非中藥組18例 （6.36%）。兩組間復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組手術(shù)取石前后各項指標比較

表1 兩組手術(shù)取石前后各項指標比較

與非中藥組比較，△P＜0.05。

?

3 討 論

經(jīng)內(nèi)鏡ERCP等技術(shù)已成為診治肝內(nèi)外膽管結(jié)石的重要方法。根據(jù)患者的一般狀況，以及結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，應(yīng)選用不同的內(nèi)鏡技術(shù)［1-2］。EST術(shù)的出現(xiàn)無疑顯著推動了內(nèi)鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石取石方面的發(fā)展［3］，EST術(shù)通過對括約肌有效切開、擴大結(jié)石排出的通道、解除膽道狹窄，一方面有利于應(yīng)用網(wǎng)籃取出結(jié)石，另一方面促進膽汁的排泄，在一定程度上預(yù)防了結(jié)石的復(fù)發(fā)。但EST作為一種有創(chuàng)性治療手段，除了可造成乳頭括約肌的損害，亦可發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，甚至有誘發(fā)膽管癌的風(fēng)險［4］。因此，EST適用于結(jié)石較大、復(fù)發(fā)性結(jié)石、括約肌功能障礙十二指腸乳頭良性狹窄的患者［5］。 而對于結(jié)石較?。╠＜1.0cm）、單發(fā)結(jié)石、年齡較輕需要保留十二指腸乳頭功能的患者，筆者則多采用EBD，這樣不但能有效避免由括約肌損傷帶來的并發(fā)癥或副作用，另一方面也可以達到治療效果，尤其對于那些存在十二指腸乳頭旁憩室的病例尤為適合［6］。但EBD也有其不足，如術(shù)后易合并胰腺炎，結(jié)石復(fù)發(fā)率也相對較高等［7］。因此對于適合于EBD的病例，EBS+EBD無疑是更好的選擇。嚴格來講EBS+EBD是在EBD基礎(chǔ)上建立的改良治療方法，它一方面降低了手術(shù)對括約肌的損傷，又能保證膽汁的正常排泄，避免了結(jié)石的復(fù)發(fā)。至于巨大結(jié)石（d＞2.5cm）或鑄形結(jié)石，首先考慮內(nèi)鏡下碎石網(wǎng)籃碎石后取石，但許多病例膽總管被巨大結(jié)石或鑄形結(jié)石占據(jù)后網(wǎng)籃難以充分張開，還有部分病例是因為結(jié)石過硬，即使激光碎石也難以將結(jié)石碎成足夠小而取出。對于這類病例可選擇ENBD，并保證置管前端越過結(jié)石，可以經(jīng)鼻膽引流管注入溶石藥后擇期再內(nèi)鏡下取石［8］。對于那些高齡，存在嚴重基礎(chǔ)疾病，有出血傾向不能耐受EST術(shù)的患者，可直接行ERBD，以解除膽管梗阻，恢復(fù)膽流，迅速改善相關(guān)臨床癥狀，且所置入的膽管內(nèi)支架又同時有機械碎石的作用［6］。因此，內(nèi)鏡下治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石方法雖多，但需要選適行者而行之，這樣才會盡可能發(fā)揮治療作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前關(guān)于難治性膽管結(jié)石的定義尚不明確，但普遍認為肝外膽管巨大結(jié)石（d＞2.5cm）或鑄型結(jié)石、肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石當屬此類。有人認為，膽總管充滿型結(jié)石和膽總管巨大結(jié)石是內(nèi)鏡下取石失敗的最主要原因［9］，術(shù)前若明確為膽總管充滿型結(jié)石或直徑＞2.5cm的大結(jié)石，直接外科手術(shù)可能是最好的辦法［10］。但無論是肝切除還是經(jīng)皮肝穿膽道鏡下切開取石均損傷大，且并發(fā)癥較多［11］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步和診療思路的開闊。針對難治性膽管結(jié)石，在一次未能內(nèi)鏡下取凈后，筆者聯(lián)合經(jīng)鼻膽管中藥溶石治療。溶石中藥方中酒大黃、梔子通腑泄熱，溶石作用最強，不受結(jié)石成分限制；金錢草、茵陳清肝利膽，促進膽汁排泄，加快結(jié)石溶解；莪術(shù)、木香理氣疏肝，增強胃腸及膽道蠕動，利于結(jié)石碎解。溶石中藥經(jīng)鼻膽管，直達結(jié)石病所，既達到溶石的目的又避免了并發(fā)癥的發(fā)生［12］。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，內(nèi)鏡下取石治療后的患者，除了可存在因膽石導(dǎo)致的梗阻性黃疸、膽道感染外、胰腺炎外，手術(shù)本身易合并或加重膽道感染和胰腺炎，還可能有泥沙樣結(jié)石的殘留。筆者依據(jù)此類患者大多有肝膽濕熱內(nèi)蘊、肝氣不疏的表現(xiàn)，設(shè)計清胰利膽退黃方。方中生大黃、厚樸、枳實，以小承氣湯組方，通腑泄熱、行氣寬腸，配合青皮、木香行氣疏肝利膽，郁金、梔子清熱利濕退黃。諸藥共用，使腑氣得通、肝氣得疏、從而熱去黃退?，F(xiàn)代藥理研究認為，方中諸藥可幫助恢復(fù)肝臟的分泌功能、擴張膽道平滑肌、促進膽汁的排泄，清除胰、膽管內(nèi)殘余造影劑、瘀滯的膽汁和胰液，甚至結(jié)石等［13］。因此，術(shù)后及時應(yīng)用中藥治療能盡快地恢復(fù)肝功能，減少抗生素應(yīng)用的時間，縮短住院時間，降低患者的治療費用。

膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)內(nèi)鏡下取石治療后，作為患者本身其原有的結(jié)石易患因素還存在，加上膽道術(shù)后可能的膽道狹窄，以及EST術(shù)后易導(dǎo)致的反復(fù)膽道感染，患者在一定程度上更易復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石。因此，應(yīng)用各種干預(yù)措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)是必要的。中醫(yī)認為，膽道手術(shù)后肝膽疏泄功能受到影響，疏泄失常，氣機阻滯，郁久化熱，久而膽汁煉液成石，會使膽道疏泄不暢而再次發(fā)病。因此，筆者對既往有膽道手術(shù)史病人于內(nèi)鏡下取石術(shù)后給予疏肝利膽排石中藥口服，并進行隨訪。隨訪的統(tǒng)計結(jié)果顯示服用中藥患者復(fù)發(fā)率明顯低于未口服中藥患者。

通過對本資料的回顧性分析，肝內(nèi)外膽管結(jié)石在依據(jù)病情等給予實施不同的內(nèi)鏡下治療方法，具有創(chuàng)傷小、成功率高的顯著優(yōu)勢。對于難治性膽管結(jié)石不能一次性取石成功者，聯(lián)合中藥經(jīng)鼻膽管注入溶石，可大大提高了取石的成功率。在ERCP術(shù)后，聯(lián)合口服中藥，近期可促進肝功的恢復(fù)、減少住院日，遠期可預(yù)防或延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)。

［1］ 麻樹人.肝內(nèi)外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療［J］.中國消化內(nèi)鏡雜志，2007，1（8）：29-32.

［2］ 曾雪萍，成時保，詹曉文，等.治療性ERCP在膽道梗阻中的個體化應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（11）：1226-1228.

［3］ 曹威.內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的利與弊［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（2）：112-114.

［4］ Hakamada K，Sasaki M，Endoh M，et al.Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty：a ten to twenty-two year follow up study［J］.Surgery，1997，121 （5） ：488-492.

［5］ 王宏光.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療進展［J］.肝膽外科雜志，2004，12（4）：312-314.

［6］ Binmoeller K F，Schafer T W.Endoscopic management of bileduct stones［J］.JClin Gastroenterol， 2001，32（2）：106-118.

［7］ Minami A，Nakatsu T，Uchida N，et al.Papillary dilation vs sphincterotomy in endoscopic removal of bile duct stones.A randomized trial with manometric function ［J］.Dig Dis Sci，1995，40（12）：2550-2554.

［8］ 任旭，唐秀芬，司麗娟，等.經(jīng)皮膽管鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的探討［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（1）：13-16.

［9］ 王業(yè)忠，夏興洲，楊恩茹，等.經(jīng)十二指腸鏡膽總管結(jié)石首次取石失敗的原因分析［J］.臨床薈萃，2005，20（2）：80-81.

［10］王業(yè)忠，夏興洲，閆國亭，等.內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石取石困難的原因及對策［J］.中國醫(yī)師雜志，2005，7（11）：1504-1505.

［11］ Madden JL. Primary common bile duct stones［J］.World JSurg，1978，2（4）：465-471.

［12］王長洪，楊卓，麻樹人，等.鼻膽管注入溶石中藥治療膽總管較大結(jié)石療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2007，15（4）：234-236.

［13］ 薛筠.中藥治療膽石癥藥理機制［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（11）：1709-1712.