李粉萍 薛敬東

陜西省中醫(yī)醫(yī)院張瑞霞名老中醫(yī)工作室 (陜西西安，710003)

張瑞霞主任醫(yī)師是第二、三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首批陜西省名老中醫(yī)。年近八旬，行醫(yī)五十余載，擅長(zhǎng)治療各類慢性肝病和內(nèi)科疑難雜病。她應(yīng)用“疏肝健脾法”治療慢性肝炎，獨(dú)具特點(diǎn)，療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 疏肝健脾法治療慢性肝病的理論基礎(chǔ)

張老認(rèn)為，慢性肝病患者，由于病程較長(zhǎng)，患者思想負(fù)擔(dān)較重，容易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)的癥狀。又因?yàn)楦螢閯偱K，性屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，若患者感染肝炎病毒，加之情緒不暢，心情抑郁，這樣內(nèi)外合邪，則肝失疏泄，致患者飲食失調(diào)，情志不暢，氣血不達(dá)而出現(xiàn)納差、脅痛、煩躁易怒或抑郁等一系列癥狀。根據(jù)《金匱要略》“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之古訓(xùn)，張老辨證時(shí)強(qiáng)調(diào)，見(jiàn)肝實(shí)之病，應(yīng)認(rèn)識(shí)到肝病最易傳脾，在治肝的同時(shí)，要注意調(diào)補(bǔ)脾臟，即治未病之未病先防。其目的在使脾臟正氣充實(shí)，防止肝病的進(jìn)展?！案尾髌ⅰ斌w現(xiàn)的動(dòng)態(tài)思維是中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，在這個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程中，處方要隨著病情的變化而變化。張老認(rèn)為，慢性肝病患者，多屬本虛標(biāo)實(shí)為患，而其虛之本，又以脾胃當(dāng)先。所以，肝病患者，臨床上極易出現(xiàn)納呆、腹脹、倦怠乏力、惡心嘔吐等癥狀。因此，在治療上當(dāng)以健脾益氣，調(diào)理腸胃為主。她認(rèn)為“中土實(shí)則元?dú)庾?，中土虛則肝木重之”。

2 基本處方及加減

基本處方：柴芍六君子湯，處方如下：柴胡10g，炒白芍12g，黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓 15g，陳皮10g，姜半夏12g，炙甘草6g，生姜3片，大棗3枚。方中柴胡、白芍重在疏肝柔肝，柴胡味苦微辛，性微寒，入肝經(jīng)，為疏肝解郁之要藥;白芍性味酸甘，柔肝止痛，斂陰和營(yíng)，二者配伍，一散一收，頗符合肝體陰而用陽(yáng)的生理特性;六君子湯又能健脾和胃，與柴芍合用，共湊疏肝理氣、健脾和胃之功。肝脾關(guān)系密切，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾生血，肝藏血。按五行相生相克基本規(guī)律，土需木疏，木需土榮。兩者之間有相互化生、相互制約的關(guān)系，肝有病常影響脾胃。若肝失疏泄調(diào)達(dá)，則影響脾胃之氣升降和正常傳輸。由此可見(jiàn)，肝脾二臟生理上關(guān)系密切，病理上相互影響。治療肝病時(shí)通過(guò)調(diào)理脾胃，加強(qiáng)脾胃的生化功能，?？墒樟己眯Ч?。

加減：柴芍六君子湯具有疏肝理氣，健脾和胃之功，適用于慢性病毒性乙型肝炎肝郁脾虛者，根據(jù)病情不同，張老在臨證中隨證加減如下：①肝區(qū)疼痛明顯者，加香附、郁金以疏肝理氣止痛;②大便溏稀者，加蒼術(shù)、薏苡仁、白扁豆、山藥、芡實(shí)以健脾滲濕;③濕熱重者，加佩蘭、藿香、白花蛇舌草、忍冬藤以清化濕熱;④血瘀者，加丹參飲以活血化瘀;⑤黃疸明顯者，加茵陳、金錢草、白茅根以利濕清熱退黃;⑥血虛明顯者，加黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血;⑦陰虛者，加太子參以益氣養(yǎng)陰;⑧婦女月經(jīng)不調(diào)者，加益母草以養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng);⑨男子陽(yáng)痿者，加桂枝、刺猬皮以溫經(jīng)補(bǔ)腎。

3 驗(yàn)案舉隅

高某，男，31歲。患者于2003年9月，因右脅脹痛不適，至西安市某醫(yī)院求治。乙型肝炎抗原抗體檢測(cè)：HBsAg、HBeAb、HBcAb(+);肝功能基本正常;B超檢查示：肝光點(diǎn)增多;HBV DNA 1.3×104拷貝/ml。自服“護(hù)肝片”后癥狀緩解。今日因感冒后出現(xiàn)右脅脹痛，胃脘脹悶，身困乏力，納差，大便先干后稀，遂來(lái)我院求中醫(yī)治療。查肝功能正常，乙肝三系：HBsAg、HBeAb、HBcAb(+);HBV DNA 3.1×105拷貝/ml。臨床癥見(jiàn)：右脅呈陣發(fā)性脹痛不適，伴身困乏力，納差腹脹，口淡無(wú)味，面色無(wú)華，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝郁脾虛;西醫(yī)診斷：病毒性肝炎 (乙型)，慢性 (輕度)。治宜疏肝健脾，理氣止痛。方藥：柴胡10g、白芍12g、陳皮12g、清半夏10g、黨參15g、生白術(shù)30g、炙甘草5g、連翹10g、虎杖10g、麥芽30g、炙黃芪30g、山藥15g、白扁豆15g、瓜蔞15g、敗醬草10g。

二診：服上方15劑后，右脅脹痛及疲乏無(wú)力減輕，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。處方：柴胡10g、白芍20g、陳皮12g、清半夏10g、黨參15g、茯苓10g、白術(shù)30g、炒山藥30g、虎杖10g、黃芪15g、丹參10g、白扁豆15g、瓜蔞10g、敗醬草15g。原方隨證加減繼用3個(gè)月諸癥消失，復(fù)查肝功能正常，HBV DNA 3.1×103拷貝/ml。乙肝三系：HBsAg、HBeAb、HBcAb(+)。