那夕明 萬(wàn)玲君 包曉英 陳世勇 (浙江省臺(tái)州醫(yī)院 317000)

調(diào)強(qiáng)放療治療鼻咽癌是目前最為先進(jìn)的腫瘤放射治療技術(shù)，提高了腫瘤控制率，并且降低了周?chē)＝M織的受量，減少了正常組織的損傷。同時(shí)，聯(lián)合紫杉醇類(lèi)藥物化療，在臨床治療中也取得了較好的效果[1]。同步放化療可導(dǎo)致患者急性期反應(yīng)加重，也易誘發(fā)院內(nèi)感染。本文回顧性分析2009年1月至2010年5月在我院實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療加紫杉醇化療的29例鼻咽癌的病歷資料，并針對(duì)化療過(guò)程中并發(fā)醫(yī)院感染的相關(guān)因素提出相應(yīng)對(duì)策。報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例均系在我院經(jīng)病理學(xué)確診的鼻咽癌患者，按2002年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期：Ⅲ～ⅣB；Karnofsky評(píng)分＞70分，白細(xì)胞＞4.0× 109/L，血小板＞100×109/L，肝腎功能正常。其中男性21例，女性8例；年齡34～67歲，平均56歲；住院時(shí)間49～71d，平均住院55d。

1.2 治療方法 CT引導(dǎo)下根據(jù)腫瘤體積模擬定位，由物理師做計(jì)劃勾畫(huà)靶區(qū)，使用6MV X線(xiàn)，調(diào)強(qiáng)放療，DT 70～80GY。紫杉醇60mg持續(xù)3h靜脈滴注，如無(wú)不適1h后放療，每周1次，共4～6次?；熐?2h及6h口服地塞米松10mg。用藥前0.5h予異丙嗪25mg肌內(nèi)注射、西咪替丁200mg靜脈滴注。

1.3 標(biāo)本留取和檢測(cè) 根據(jù)感染部位不同，留取咽拭子、痰、中耳及放射性皮炎分泌物，連續(xù)檢出同種病原菌＞2次為陽(yáng)性。

1.4 結(jié)果

1.4.1 醫(yī)院感染情況 本組29例，發(fā)生醫(yī)院感染20例（69.0%），其中男性16例，女性4例；感染部位：口腔14例（70.0%），上呼吸道3例（15.0%），中耳、下呼吸道、頸部放射性皮炎各1例（各5.0%）。

1.4.2 感染菌株情況 并發(fā)醫(yī)院感染的20例中，共分離出病原菌25株。革蘭陰性菌12株（48.0%），其中肺炎克雷伯菌4株，大腸埃希菌3株，鮑氏不動(dòng)桿菌2株，銅綠假單胞菌、檸檬酸桿菌、陰溝桿菌各1株；真菌10株（40.0%），其中白色念珠菌9株，熱帶念珠菌1株；革蘭陽(yáng)性菌3株（12.0%），其中金黃色葡萄球菌2株，腸球菌1株；同時(shí)并發(fā)真菌與細(xì)菌感染者5例（25.0%）。

1.4.3 口腔黏膜炎與醫(yī)院感染情況 根據(jù)黏膜急性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)放射性口腔黏膜炎3例，均并發(fā)醫(yī)院感染；Ⅱ級(jí)放射性口腔黏膜炎25例，并發(fā)醫(yī)院感染17例（68.0%）；Ⅰ級(jí)放射性口腔黏膜炎1例，未發(fā)生醫(yī)院感染。

1.4.4 抗生素、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與醫(yī)院感染情況 所有病例在放化療期間均治療性應(yīng)用抗生素，聯(lián)合應(yīng)用≥2種抗生素者21例，其中并發(fā)醫(yī)院感染17例（81.0%）；應(yīng)用1種抗生素8例，其中并發(fā)醫(yī)院感染3例。另外，29例均經(jīng)靜脈滴注、霧化吸入、口服等途徑應(yīng)用地塞米松，其中應(yīng)用≥150mg者16例，并發(fā)醫(yī)院感染14例；＜150mg者13例，并發(fā)醫(yī)院感染6例。

1.4.5 骨髓抑制與醫(yī)院感染率 根據(jù)WHO抗癌藥物骨髓抑制分度（0～Ⅳ度）標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞減少Ⅱ度7例，均并發(fā)醫(yī)院感染；白細(xì)胞減少Ⅰ度14例，并發(fā)醫(yī)院感染10例。

1.4.6 住院時(shí)間與醫(yī)院感染情況 住院天數(shù)＜55d有12例，并發(fā)醫(yī)院感染6例；≥55d有17例，并發(fā)醫(yī)院感染14例。

2 鼻咽癌同步放化療患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

2.1 同步放化療加重口腔黏膜損傷 放療引起口腔黏膜反應(yīng)多在DT20GY（2周）時(shí)出現(xiàn)，患者主訴咽痛、吞咽時(shí)明顯加重，查體見(jiàn)口腔、口咽黏膜充血，淺糜爛伴水腫或有假膜等，常隨劑量增加而加重[2]?？谇火つぱ资悄[瘤患者接受系統(tǒng)化療過(guò)程中最常見(jiàn)和最令其感到痛苦的毒副作用之一，患病率達(dá)20%～100%[3]。本組29例均發(fā)生口腔黏膜炎，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致?？谇火つp傷削弱和破壞了正常的機(jī)體屏障，破損部位成為病原菌入侵的門(mén)戶(hù)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)容易導(dǎo)致感染發(fā)生。

2.2 不合理應(yīng)用抗生素 有文獻(xiàn)報(bào)道，過(guò)多的聯(lián)合用藥或更換多種抗菌藥，特別是廣譜抗菌藥，易引起菌群失調(diào)導(dǎo)致二重感染[4]。激素能減輕口腔黏膜的局部水腫，使患者疼痛減輕，但長(zhǎng)期或反復(fù)應(yīng)用使機(jī)體炎癥反應(yīng)抑制，吞噬細(xì)胞功能減弱，淋巴細(xì)胞功能受損，患者機(jī)體的抗原抗體反應(yīng)降低而誘發(fā)感染。本組聯(lián)合應(yīng)用抗生素≥2種者感染率為81.0%，使用糖皮質(zhì)激素≥150mg者感染率為87.5%（14/16）。

2.3 骨髓抑制 放化療均能引起骨髓抑制白細(xì)胞減少，尤其老年患者化療后骨髓抑制期長(zhǎng)，白細(xì)胞下降明顯，極易導(dǎo)致條件致病菌感染。王文偉等[5]報(bào)道，癌癥經(jīng)放化療后，其醫(yī)院感染率隨完成放化療次數(shù)的增加而上升。本組白細(xì)胞減少Ⅱ度7例，均并發(fā)醫(yī)院感染，白細(xì)胞減少Ⅰ度并發(fā)醫(yī)院感染率為71.4%（10/14）。

2.4 放射性皮炎 放射性皮炎在頭頸部及其他皮膚劑量要求高的放療過(guò)程中幾乎不可避免[6]。本組頸部放射性皮炎發(fā)生率100%。

2.5 住院時(shí)間長(zhǎng) 因治療需要鼻咽癌同步放化療患者住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)院感染源比較集中，患者之間及醫(yī)患之間接觸機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生接觸性傳播，增加感染的機(jī)會(huì)。本組住院天數(shù)≥55d者的醫(yī)院感染率為82.4%（14/17）。

本文資料顯示，Ⅱ級(jí)口腔黏膜損傷、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、使用糖皮質(zhì)激素≥150mg、白細(xì)胞減少Ⅰ度及住院天數(shù)≥55d是鼻咽癌同步放化療患者醫(yī)院感染的可能相關(guān)危險(xiǎn)因素。由于本次觀(guān)察例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大樣本重復(fù)觀(guān)察做進(jìn)一步研究。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)有效咳嗽 向患者講解保持口腔清潔的重要性，放化療開(kāi)始采用洗必泰漱口液、溫生理鹽水，于三餐前后、睡前交替漱口，預(yù)防口腔感染。出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜損傷者，3%碳酸氫鈉溶液每天4～6次漱口，防止真菌感染，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液（貝復(fù)濟(jì)）外噴于口腔黏膜表面，以促進(jìn)黏膜修復(fù)。也可自出現(xiàn)放射性口腔炎起，采用具有清熱解毒、消腫止痛、防腐生機(jī)的中藥制劑進(jìn)行口腔含漱，控制口腔潰瘍的發(fā)展[7]。伴有呼吸道感染、痰液黏稠不易咳出的患者，應(yīng)給予霧化吸入，配合使用標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊（吉諾通）、氨溴索等化痰藥物，指導(dǎo)有效咳嗽，以促進(jìn)排痰，加快感染控制。

3.2 合理選擇抗菌藥 發(fā)現(xiàn)口腔黏膜潰瘍感染，每3～4d做1次咽拭子或痰培養(yǎng)，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥，嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證?？刂萍に氐氖褂?，有利于減少耐藥細(xì)菌或真菌乘機(jī)大量繁殖。

3.3 加強(qiáng)病房消毒隔離，保護(hù)易感者 同步放化療的患者，每周常規(guī)檢查血象，若WBC＜3×109/L，須暫停化療，給予升白細(xì)胞的藥物。安排同種細(xì)菌感染者住在同一病房，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)耐藥性銅綠假單胞菌、耐藥性金黃色葡萄球菌感染應(yīng)特別重視，將患者隔離住單人房間，床頭懸掛警示牌，提醒醫(yī)護(hù)人員注意和重視。操作前后及護(hù)理不同患者時(shí)均要洗手，必要時(shí)穿隔離衣，增加病房的空氣消毒和桌面、地面的消毒次數(shù)。加強(qiáng)陪護(hù)家屬的預(yù)防意識(shí)教育，病房備一瓶快速手消毒劑供其消毒，避免接觸感染。

3.4 加強(qiáng)生活護(hù)理，保持個(gè)人清潔衛(wèi)生 指導(dǎo)鼻咽沖洗器使用方法，每日2次行鼻咽清洗，及時(shí)沖洗鼻咽腔內(nèi)的分泌物。放療后期出現(xiàn)放射性中耳炎，應(yīng)注意耳部的清潔衛(wèi)生，及時(shí)行分泌物培養(yǎng)，選擇正確的滴耳液。放療期間指導(dǎo)患者穿無(wú)領(lǐng)純棉內(nèi)衣，保證頸部放射野皮膚暴露在外，減少摩擦，保持清潔干燥，適當(dāng)選用鮮蘆薈汁、三乙醇乳膏等保護(hù)劑，預(yù)防和減緩放射性損傷。對(duì)發(fā)生Ⅲ級(jí)放射性皮炎者，局部涂擦2%汞溴紅溶液，效果不錯(cuò)。

3.5 加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時(shí)止痛 本組有15例發(fā)生口腔黏膜炎者主訴進(jìn)食疼痛加重，畏懼進(jìn)餐，給予生理鹽水250ml加普魯卡因10ml、維生素B1210mg，每次10ml于餐前含漱。伴咽部疼痛者口含3分鐘后緩緩咽下再進(jìn)餐。按0～10數(shù)字疼痛量表（NRS）給予止痛評(píng)分，本組有7例＞4分，按癌癥三階梯療法使用止痛藥，減輕了患者痛苦。

3.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力 鼻咽癌放化療可引起口腔黏膜損傷及消化道反應(yīng)，導(dǎo)致患者食欲缺乏，進(jìn)食減少，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降。此外，放化療后出現(xiàn)骨髓抑制導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下。因此，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)藥，定期請(qǐng)中醫(yī)科醫(yī)生會(huì)診，配合中醫(yī)方面的調(diào)理扶正治療，以增加患者抗感染能力，有利于縮短住院日，減少醫(yī)院感染。

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