金振達 丁建輝 劉 平 李玉山 楊子健 (杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院 311106)

慢性硬膜下血腫（CSDH）為頭部外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫。2008年3月至2010年5月期間，我院采用鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫88例，獲得較滿意療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組88例，男62例，女26例；年齡42～88歲，平均68歲；有明確外傷史70例（79.5%），輕微外傷史18例（20.5%），其中頭部碰傷35例，跌傷42例，壓傷8例，不明原因3例；外傷至就診時間：3周至10個月，平均2.6個月。既往有高血壓病病史24例（27.3%），糖尿病病史10例（11.4%），大量飲酒史5例（5.7%），術(shù)前服用阿司匹林史3例（3.4%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈54例（61.4%），雙下肢無力、一側(cè)肢體麻木或偏癱31例（35.2%），惡心、嘔吐19例（21.6%），昏迷8例（9.1%），表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識障礙等精神癥狀7例（8.0%），昏迷伴一側(cè)瞳孔散大3例（3.4%），帕金森病表現(xiàn)、失語、癲癇發(fā)作、視力障礙各1例（各1.1%）。

1.3 影像學檢查 所有病例均行CT檢查，其中表現(xiàn)為低密度影52例（59.1%），等密度影26例（29.5%），高密度影2例（2.3%），混雜密度影8例（9.1%）；血腫居左側(cè)36例（40.9%），右側(cè)44例（50.0%），雙側(cè)8例（9.1%）；中線結(jié)構(gòu)不移位57例（64.8%），移位31例（35.2%）；雙側(cè)腦室均有不同程度的受壓縮小。血腫分布于額顳頂部76例（86.4%），向枕部延伸12例（13.6%）。根據(jù)多田公式計算血腫量，≤30ml無明顯占位效應(yīng)8例（9.1%），31～100ml有35例（39.8%），101～210ml有45例（51.1%），平均血腫量110ml。例行MRI檢查，T1呈略高或高信號，T2信號增強，均與CT檢查顯示血腫的部位一致。

1.4 手術(shù)方法 78例采用鉆孔引流術(shù)，具體方法：局麻或全麻后，根據(jù)CT或MRI片定位，選擇斷面上血腫寬徑最大的體表投影部位作為穿刺點，做好體表標志調(diào)整體位。切開頭皮至顱骨，用骨鉆鉆孔硬膜懸吊二針后十字形切開，將8號橡膠尿管無阻力地置入血腫腔，用0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）反復沖洗，直至沖洗液清亮。保持骨孔位于水平高點，灌入生理鹽水充滿血腫腔，骨孔用明膠海綿封閉，固定引流管，逐層縫合。術(shù)后留置引流管持續(xù)引流。雙側(cè)CSDH再鉆另一側(cè)。

8例CT檢查顯示混雜密度影，考慮存在血腫分隔，采用顱骨鉆孔神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)。顱骨鉆孔后，用磨鉆適當擴大骨孔，置入神經(jīng)內(nèi)鏡及操作通道。在內(nèi)鏡輔助顯示下利用機械臂剪開或擴張血腫分隔，不要強行剝離血腫包膜，置入引流管，余操作同微鉆孔引流術(shù)。

2例經(jīng)鉆孔切開硬膜后發(fā)現(xiàn)血腫未液化，無法抽出，給予小骨瓣開顱清除血腫并置入引流管，以防血腫復發(fā)。

1.5 術(shù)后處理 患者取仰臥、頭低足高位，頭略偏向患側(cè)，通過抬高床位及擺動頭位來排除顱腔積氣。根據(jù)患者狀況適當增加補液量，平均日補液3000ml左右。一般引流管放置2～5天，最長18天。鼓勵患者大量喝水，同時給予有效抗生素預防感染。腦膨脹不良、血腫腔有較多積液、積氣＞30ml者，通過調(diào)整頭位繼續(xù)引流。血腫腔與蛛網(wǎng)膜下隙相通、腦脊液漏者，抬高引流袋（超過頭位l0cm），以防腦脊液過多丟失。一般術(shù)后3天復查CT，若血腫枕極側(cè)已閉合壓迫引流管，而血腫額極側(cè)還未完全引流干凈，此時可以退出部分引流管，以達到充分引流的目的。引流管內(nèi)無液體流出或CT復查示血腫消失，可拔管。術(shù)后予康復治療和高壓氧艙治療。

1.6 結(jié)果 全組患者均采用鉆孔引流術(shù)，術(shù)后復查頭顱CT，隨訪1～6個月。82例（93.2%）血腫完全清除或吸收，6例（6.8%）血腫基本清除（殘液量＜10ml，無占位效應(yīng)）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例（10.2%），其中顱內(nèi)積氣4例，腦脊液漏1例，無臨床癥狀的硬膜下積液2例，均經(jīng)對癥治療痊愈出院；急性硬膜外血腫1例，予開顱術(shù)痊愈；局灶性癲癇1例，拔管后癥狀消失。術(shù)后4個月內(nèi)復發(fā)2例（2.3%），其中1例為同側(cè)硬膜下血腫，1例為雙側(cè)硬膜下血腫，均再次行手術(shù)治療痊愈。住院時間5～16天，平均8天。

2 討論

老年人因腦萎縮致蛛網(wǎng)膜下隙擴大，使橋靜脈相對延長并充盈，增加了血管易損性，加之腦萎縮使腦移動范圍增大，輕微的頭部外傷足以引起其撕裂，導致硬膜下血腫。慢性硬膜下血腫患者在早期頭部受傷時，CT常表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙少量出血，這可能與慢性硬膜下血腫發(fā)生有關(guān)[1]。外傷性硬膜下積液形成并積聚到一定程度和時間后，可引發(fā)非特異性炎癥反應(yīng)，促使來自硬腦膜內(nèi)側(cè)的纖維素形成包膜，包膜由內(nèi)膜、外膜組成，內(nèi)膜即蛛網(wǎng)膜側(cè)的包膜，很薄并與之粘連不緊，無血管，少有纖維蛋白溶酶原；外膜即靠近硬腦膜的假膜，較厚并與之粘連較緊，刺激其周圍形成一層薄膜，此膜不斷增厚并同時伴有大量發(fā)育不完善的新生毛細血管，引起包膜內(nèi)繼續(xù)出血和血漿滲出，從而形成CSDH。

隨著血腫壁新生毛細血管生長形成硬膜下假膜，纖維蛋白溶解酶活化和血凝塊的液化，使纖維蛋白降解產(chǎn)物不斷進入血凝塊。血腫液中纖維蛋白原濃度較低，纖維降解產(chǎn)物濃度較高，部分促凝血酶原激酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間均明顯延長，顯示血腫內(nèi)外凝血系統(tǒng)過度活化，致使凝血因子顯著減少[2]。另外，老年人血管彈性和收縮性較差，造成出血不易自止，故老年患者血腫量相對較大。

如患者無手術(shù)禁忌證，均應(yīng)積極進行手術(shù)治療。術(shù)中頭皮要仔細止血，術(shù)后分層縫合硬腦膜及頭皮各層。鉆孔時當鉆頭達到顱骨板障后，要保持鉆頭在幾乎沒有下壓力的情況下鉆透顱骨，以免剝離硬腦膜。適當擴大鉆孔，完全止血后開始下一步，剪開硬膜前行硬膜懸吊，關(guān)閉硬膜時用止血材料填塞顱骨鉆孔，以免形成硬膜外血腫。

剪開硬膜后宜緩慢釋放積液，避免顱內(nèi)壓力驟然降低或腦移位撕裂橋靜脈形成新的出血。反復沖洗血腫腔各個方向，把纖溶物質(zhì)及血紅蛋白降解產(chǎn)物沖洗干凈是防止血腫復發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。沖洗時宜緩慢輕柔，置管沖洗直至流出清亮沖洗液為止。仔細剝離并部分切除內(nèi)膜，使血腫腔與硬膜下隙相通，可減少術(shù)后復發(fā)。

對CT顯示血腫腔內(nèi)有明顯分隔者，采用顱骨鉆孔神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)。如果沒有神經(jīng)內(nèi)鏡，也可選擇開顱手術(shù)。若鉆孔后發(fā)現(xiàn)包膜肥厚或凝血塊機化，即改行開顱血腫清除術(shù)，盡可能切除增厚的外膜和內(nèi)膜。額極、顳極返折處與蛛網(wǎng)膜粘連緊密，可適當保留，對腦組織恢復影響不大。

臨床上發(fā)現(xiàn)，顳、枕區(qū)腦組織最先復位，硬膜下隙殘留的氣體和液體被擠向額、頂部。因腦組織復位后，引流管頭部可被血腫包膜回拉成角，加上腦組織的搏動和復位，引流管易刺入腦組織中而封閉，術(shù)后拔管亦有可能損傷腦組織。因此，術(shù)后引流管宜朝向額、頂部方向放置。置管時間不宜過長，引流管長度為鉆孔區(qū)到血腫邊緣的1/2左右。如此置管，利于排出硬膜下積氣，便于引流。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005：442-443.

[2]劉永剛，林貴軍，高峰.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制與治療進展[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2007，34（3）：233-235.