李祥蓉

為探討老年肺部感染的臨床特點(diǎn)，提高診斷治療水平，現(xiàn)將北京大學(xué)醫(yī)院2006年1月至2010年12月收治的60歲以上的117例老年肺部感染患者的臨床資料分析報告如下。

一、臨床資料

1.一般資料：117例患者中，男70例，女47例；年齡60～104歲，平均年齡78.9歲。其中社區(qū)獲得性肺炎80例，醫(yī)院獲得性肺炎37例。并存2種以上疾病98例，2型糖尿病37例，慢性阻塞性肺疾病29例，冠心病41例，高血壓45例，腦梗塞58例和惡性腫瘤26例。

2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱67例，咯痰76例，胸痛30例，乏力29例，喘憋20例。肺部啰音108例，胸膜摩擦音12例。

3.實驗室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高47例，中性粒細(xì)胞升高96例。痰菌培養(yǎng)97例：陰性45例；陽性52例，其中，肺炎克雷伯桿菌19例，大腸埃希菌9例，銅綠假單胞菌7例，肺炎鏈球菌11例，不動桿菌2例，真菌2例，金黃色葡萄球菌2例。

4.X線檢查：片狀陰影76例，小片狀或斑片狀浸潤影24例，絮狀陰影18例，肺紋理增粗增重17例，胸腔積液6例。

5.治療：（1）抗炎治療：本組痰培養(yǎng)出的致病菌以革蘭陰性桿菌為主。治療用三代頭孢39例，喹諾酮31例，二代頭孢17例，克林霉素＋喹諾酮16例，阿奇霉素7例，泰能（亞胺培南／西司他?。?例，氟康唑（大扶康）2例；（2）解痙平喘：氨茶堿靜脈滴注或口服，氟替卡松（沙美特羅，舒利迭）、硫酸沙丁胺醇（萬托林）、異丙托溴銨（愛全樂）治療，少數(shù)患者短療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（3）祛痰治療：鹽酸氨溴索口服或靜脈應(yīng)用，糜蛋白酶霧化吸入，定時翻身拍背促進(jìn)痰液排出；（4）免疫支持治療：胸腺肽肌內(nèi)注射；營養(yǎng)差者給予氨基酸、脂肪乳等；（5）氧療；（6）合并癥的治療：冠心病予擴(kuò)血管、營養(yǎng)心肌、糾正心功能不全；高血壓控制血壓；糖尿病予降糖治療。3例經(jīng)抗炎治療后癥狀減輕，仍發(fā)熱，復(fù)查X線肺部陰影無明顯變化，外院查痰后診斷為肺結(jié)核，轉(zhuǎn)結(jié)核專科醫(yī)院治療。

6.轉(zhuǎn)歸：體溫正常，咳嗽、咯痰消失，肺部啰音消失，X線肺部陰影吸收，血象正常為治愈標(biāo)準(zhǔn)；體溫正常，咳嗽、咯痰明顯減輕，肺部啰音消失，X線肺部陰影明顯吸收，血象正常為好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。本組治愈77例，好轉(zhuǎn)21例，轉(zhuǎn)院12例，死亡7例。

二、討論

老年肺部感染的臨床表現(xiàn)：常起病隱匿，臨床癥狀不典型［1］，多伴有其他慢性基礎(chǔ)疾病，常見于冬春季節(jié)，感冒受涼、上呼吸道感染是常見的誘發(fā)因素［2－4］。本組僅約70%患者有呼吸道癥狀，84%患者合并2種以上疾病。

由于老年人生理功能的減退和器官組織的萎縮，咽喉反射降低，胃內(nèi)容物和咽喉分泌物容易吸入氣管，帶入病原微生物或理化致病因子而誘發(fā)呼吸道疾病。黏膜纖毛運(yùn)動功能下降，呼吸道局部抵抗力及全身免疫功能下降，以及慢性基礎(chǔ)疾病客觀上導(dǎo)致肺部感染的發(fā)病率增加。本研究中近54%患者痰中培養(yǎng)出不同病原菌。

老年患者各臟器及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差，機(jī)體代償功能下降，肺部感染發(fā)生后易出現(xiàn)多臟器衰竭。因此，凡老年患者有原因不明的多系統(tǒng)癥狀、消化道癥狀或精神改變，伴不同程度的咳嗽時，應(yīng)高度懷疑肺部感染，做到早診斷、早治療，提高老年肺部感染的診治率。老年患者原有的基礎(chǔ)疾病多，再加上營養(yǎng)差、咳嗽無力、痰液不易排出，使得感染不易得到控制［5］。本組12例病情加重轉(zhuǎn)院，7例病情加重死亡。

老年肺部感染最常見的致病菌以革蘭陰性桿菌為主［1，6－8］，與本研究痰菌培養(yǎng)結(jié)果一致。老年患者免疫功能減弱，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，機(jī)體對抗感染藥物的反應(yīng)性差，應(yīng)用時間較長或選用抗菌譜廣而強(qiáng)的抗菌藥物又易出現(xiàn)菌群失調(diào)。因此老年肺部感染應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)、及時診斷，進(jìn)行早期綜合治療是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。同時應(yīng)結(jié)合患者的臨床特征、患病季節(jié)等因素選擇適宜的抗菌藥物，如果病原菌不明確，建議開始應(yīng)用抗菌譜廣的藥物，如第三四代的喹諾酮類、第三四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物，并采用聯(lián)合用藥。病情緩解后或病原學(xué)檢查結(jié)果明確后調(diào)整藥物。對嚴(yán)重肺部感染采用“重錘猛擊”的治療方案?？寡字委?周無效者應(yīng)考慮到結(jié)核分枝桿菌感染的可能。

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［2］史青.老年人嚴(yán)重肺部感染68例臨床分析.貴州醫(yī)藥，2004，28（5）：448.

［3］甘贊.老年人肺部感染128例臨床分析.西部醫(yī)學(xué)，2004，16（2）：144-145.

［4］張清君.老年人重癥肺部感染臨床分析.臨床肺科雜志，2004，9（3）：262.

［5］曾凡榮，吳平，馬厚勛，等.老年人肺部感染臨床特點(diǎn)（附240例臨床分析）.老年醫(yī)學(xué)與保健，1995，1（1）：23-25.

［6］宋曉玲，劉含章.老年肺炎95例臨床分析.暨南大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），1998，3（6）：115-116.

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［8］周榮，趙裕強(qiáng).老年肺部感染病原菌特點(diǎn)分析.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：30-31.