曹悅鞍

餐后低血壓(postprandial hypotension,PPH)是一種在老年人群中患病率高、可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾病。早在20世紀(jì)30年代已有報(bào)道,直到近20年才逐漸引起人們的重新認(rèn)識(shí)。PPH主要表現(xiàn)為餐后收縮壓(SBP)下降,是心血管事件、腦卒中、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也是老年人全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。盡管如此,PPH并沒(méi)有引起人們足夠的重視。PPH作為老年人潛在的心腦血管事件的危險(xiǎn)因素,可因短時(shí)間內(nèi)血壓的迅速下降而導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管不良事件。因此,從事老年醫(yī)療保健工作的醫(yī)護(hù)人員要提高警惕,嚴(yán)密觀察老年人的餐后血壓改變,對(duì)PPH患者應(yīng)加強(qiáng)生活看護(hù)以及必要的干預(yù),防止心腦缺血性疾病等不良事件的發(fā)生。

1 定義及流行病學(xué)研究

1.1 定義 國(guó)內(nèi)外對(duì)于PPH尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般通過(guò)測(cè)定餐前血壓和餐后2 h內(nèi)血壓(每15～30 min測(cè)1次,以最低血壓值作為餐后血壓),并符合下列3條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為PPH:①餐后2 h內(nèi)收縮壓比餐前下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);②餐前SBP≥100 mmHg,而餐后SBP＜90 mmHg;③餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),但出現(xiàn)頭暈、暈厥等超過(guò)腦血流自身調(diào)節(jié)能力而產(chǎn)生癥狀的也屬于PPH[2]。

1.2 流行病學(xué)研究 PPH可發(fā)生于健康老年人。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道合并高血壓、糖尿病、帕金森病及自主神經(jīng)功能損害等疾病的老年人PPH發(fā)生率為29%～70%[3-4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道,99例住院老年患者中總發(fā)病率為74.7%[5]。在對(duì)不明原因發(fā)生暈厥的老年人的研究中,發(fā)現(xiàn)50%發(fā)生在進(jìn)餐后2 h內(nèi)。而餐后發(fā)生跌倒的老年人,其餐后血壓下降的水平高于未發(fā)生跌倒的老年人。一項(xiàng)對(duì)500余例老年單純收縮期高血壓的研究顯示,約2/3患者發(fā)生餐后血壓下降,約1/4患者餐后血壓下降超過(guò)16 mmHg[6]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的資料顯示,老年人PPH患病率高,但差異很大。分析其原因,可能與調(diào)查對(duì)象包括年齡、基礎(chǔ)疾病、服用藥物以及飲食習(xí)慣等不同有關(guān)。

2 病理生理機(jī)制

目前,PPH的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,一般人群進(jìn)餐后內(nèi)臟血流量增加,外周血管阻力下降,但交感神經(jīng)活性增強(qiáng),心率增快,心輸出量增加,收縮壓輕度升高,這種代償機(jī)制避免了PPH的發(fā)生。而PPH的發(fā)生有可能是神經(jīng)、體液失代償?shù)雀鞣N因素綜合作用所致[5,7]。其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種學(xué)說(shuō)。

2.1 壓力感受器敏感性下降 老年人壓力感受器反射靈敏度下降是PPH發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制,衰老可誘發(fā)壓力感受器敏感性下降[8]。壓力反射介導(dǎo)的心率反應(yīng)不全,導(dǎo)致老年人進(jìn)餐后心率增速反應(yīng)減弱,在部分自主神經(jīng)功能病變的老年人心率增速反應(yīng)甚至消失,進(jìn)而發(fā)生PPH。

2.2 交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全 正常老年人餐后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高,α受體靈敏度保持完好,β受體靈敏度下降,因此健康老年人通常不會(huì)發(fā)生PPH。而PPH患者可能存在交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全,其肌肉交感神經(jīng)活性在休息狀態(tài)下已接近最高水平;進(jìn)餐后交感神經(jīng)活性已不能相應(yīng)增高,致使餐后交感神經(jīng)活性反應(yīng)不足,不能對(duì)餐后內(nèi)臟血流量增加作出相應(yīng)代償反應(yīng),導(dǎo)致PPH[3]。

2.3 內(nèi)臟血流灌注增多 一般人群于餐后內(nèi)臟血流增加,但心率增快、心輸出量增加,對(duì)PPH的發(fā)生有一定的阻止作用。PPH患者餐后內(nèi)臟血流灌注增多,主要是門靜脈和腸系膜血管明顯擴(kuò)張,而外周血管相應(yīng)的收縮功能及心率未相應(yīng)得到代償,這也是PPH形成的一個(gè)重要機(jī)制。即餐后體循環(huán)阻力下降參與了PPH的形成,當(dāng)外周血管收縮反應(yīng)不足以代償增加的內(nèi)臟血流時(shí),便發(fā)生PPH。

2.4 體液機(jī)制 PPH的發(fā)生與進(jìn)食后某些胃腸激素的分泌異常有關(guān),包括胰島素、生長(zhǎng)抑素及血管活性肽等,可能通過(guò)血管擴(kuò)張作用而引起PPH。

2.4.1 胰島素 餐后胰島素水平升高,其引起PPH的機(jī)制可能為[9]:①激活中樞神經(jīng)和交感神經(jīng),作用于骨骼系統(tǒng)β腎上腺受體引起的血管擴(kuò)張,血壓下降,有人發(fā)現(xiàn)普萘洛爾可抑制胰島素引起的血管擴(kuò)張反應(yīng);②內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張;③激活Na+-K+泵,血管平滑肌去極化,血管擴(kuò)張;④骨骼肌肉系統(tǒng)氧耗增加引起代謝性血管擴(kuò)張;⑤拮抗去甲腎上腺素(NE)引起的血管收縮反應(yīng);⑥降低壓力感受器靈敏度,影響血壓穩(wěn)態(tài)。也有人研究發(fā)現(xiàn),餐后血漿胰島素升高與餐后血壓下降無(wú)明顯相關(guān)性[10]。

2.4.2 生長(zhǎng)抑素 生長(zhǎng)抑素可能具有抑制PPH發(fā)生的作用,由于其對(duì)幾乎所有胃腸激素均有抑制作用,因此生長(zhǎng)抑素在內(nèi)臟血流的調(diào)節(jié)中可能發(fā)揮一定作用。其阻止PPH發(fā)生的機(jī)制為:①抑制具有血管活性的胃腸激素釋放;②減少餐后內(nèi)臟血流;③增加外周血管阻力;④增加心輸出量。

2.4.3 血管活性肽/激素 血管活性肽/激素具有明顯的擴(kuò)血管作用,但這些肽/激素水平在餐后并無(wú)明顯變化,因此血管活性肽/激素是否參與了PPH的形成,它們發(fā)揮什么樣的作用并不確切[9]?？赡軈⑴cPPH發(fā)生的血管活性肽/激素包括神經(jīng)緊張素、P物質(zhì)、腺苷、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、緩激肽及腎素及醛固酮等。也有研究認(rèn)為它們未參與PPH的形成[11]。

2.5 胃動(dòng)力與飲食結(jié)構(gòu) 研究發(fā)現(xiàn),胃潴留與心血管狀態(tài)存在功能上的聯(lián)系,胃血管反應(yīng)減弱在老年人PPH的形成中可能發(fā)揮一定的作用。餐后血壓下降水平與胃的排空速度有關(guān),胃排空快,則血壓下降明顯。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入小腸的速度越快,餐后血壓下降水平越明顯。特別是進(jìn)食葡萄糖、淀粉等碳水化合物可以導(dǎo)致餐后血壓大幅下降,且葡萄糖從腸道吸收的速度與餐后血壓下降幅度呈正相關(guān)。在健康老年人中,葡萄糖以3 kcal/min(1 kcal=4.1840 k J)的速度在腸內(nèi)擴(kuò)散,15 min內(nèi)即可引起血壓下降;而以1 kcal/min的速度在腸內(nèi)的擴(kuò)散則對(duì)血壓沒(méi)有影響,表明葡萄糖在腸內(nèi)的吸收速度是產(chǎn)生餐后低血壓的關(guān)鍵因素[12]。而果糖、木糖醇、蛋白質(zhì)和脂肪對(duì)餐后血壓影響較小,表明葡萄糖、淀粉是影響PPH的重要因素。

3 相關(guān)疾病及影響因素

PPH可發(fā)生于健康老年人,更常見(jiàn)于高血壓病、糖尿病、帕金森病、心血管疾病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓、多系統(tǒng)器官萎縮患者以及血液透析等的老年患者[3]。

老年高血壓患者,特別是收縮期高血壓可增加PPH的危險(xiǎn)性,并可能引起無(wú)癥狀的腦血管損傷[13]。也有將老年高血壓患者餐后低血壓誤診為腦血管病的報(bào)道[14]。服用利尿劑治療高血壓的患者餐后血壓下降顯著高于使用非利尿劑治療的高血壓患者。老年糖尿病患者,收縮壓在進(jìn)餐后即刻下降,PPH持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),呈寬谷低現(xiàn)象;伴有自主神經(jīng)病變患者餐后血壓驟降,而心率變化不明顯[15];帕金森病患者餐后血壓顯著下降。國(guó)內(nèi)外研究[16-17]均顯示,65歲以上的帕金森患者幾乎在每次進(jìn)餐后血壓均明顯下降,無(wú)論是收縮壓還是舒張壓的下降幅度均顯著高于65歲以下患者,引起異常的心腦血管反應(yīng),并進(jìn)一步加速帕金森病的進(jìn)程。

4 臨床表現(xiàn)

可沒(méi)有臨床表現(xiàn),也可表現(xiàn)為嗜睡、惡心、視物模糊、言語(yǔ)不清、頭昏、頭痛、乏力、面色蒼白、煩躁不安、黑矇、跌倒、暈厥及心絞痛等心腦缺血癥狀。PPH是否產(chǎn)生癥狀與老年人健康狀況有關(guān),健康老年人餐后血壓下降幅度較小而無(wú)明顯癥狀,高血壓者餐后血壓只需輕度下降就產(chǎn)生癥狀;自主神經(jīng)功能損害則需較大幅度下降方可出現(xiàn)癥狀,這與不同疾病狀態(tài)下腦血管自身調(diào)節(jié)閾值不同有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道,PPH主要發(fā)生于早餐(65%)、中餐(19%)及晚餐(16%)后。一般在餐后15～40 min血壓開(kāi)始下降,血壓下降最顯著時(shí)間為餐后 2 h內(nèi)[18-19]。下降幅度最大者多見(jiàn)于高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能損害等疾病。高血壓患者低谷時(shí)間是餐后(33±15)min,糖尿病多為餐后15～45 min。嚴(yán)重的PPH患者發(fā)生暈厥或跌倒,主要發(fā)生在早餐后。

5 治療與預(yù)防

5.1 基礎(chǔ)療法

5.1.1 飲食 低碳水化合物飲食、少食多餐。減少飲食中碳水化合物的含量在PPH的非藥物治療中值得推廣。在基礎(chǔ)疾病允許的情況下,適當(dāng)增加鈉鹽和水分的攝入,以保證充足的血容量;避免進(jìn)食時(shí)飲酒和血液透析時(shí)進(jìn)食。有學(xué)者對(duì)90歲以上的高齡鼻飼患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),間歇鼻飼時(shí)PPH發(fā)生率達(dá)100%;而給予持續(xù)鼻飼時(shí),其PPH發(fā)生率顯著下降[20-21]。

5.1.2 體位與運(yùn)動(dòng) 餐后處于何種體位才會(huì)減少PPH的發(fā)生目前尚無(wú)定論,如PPH與體位性低血壓并存,提倡餐后平臥一段時(shí)間。餐后適當(dāng)散步可通過(guò)增加心率和心排量來(lái)維持正常血壓,達(dá)到防治PPH的目的。但在進(jìn)餐前后應(yīng)限制老年人進(jìn)行激烈活動(dòng)。

5.1.3 基礎(chǔ)疾病治療 雖然降壓藥有可能誘發(fā)PPH,但有效控制高血壓反而能改善PPH,且盡可能選擇非利尿劑。若有明確證據(jù)是降壓藥所誘發(fā)PPH者,則應(yīng)在兩餐之間服用降壓藥物。冠心病患者應(yīng)用硝酸鹽類或心力衰竭時(shí)服用利尿劑均可能加重PPH,因此需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

5.2 藥物治療 主要通過(guò)減少內(nèi)臟血流量、增加外周血管張力、抑制葡萄糖吸收等藥物。

5.2.1 減少內(nèi)臟血流量 ①咖啡因:作用機(jī)制為抑制腺苷的擴(kuò)血管作用,而抑制內(nèi)臟血管擴(kuò)張,減少內(nèi)臟血流量;②生長(zhǎng)抑素:能抑制胃腸肽的分泌,增加內(nèi)臟血管阻力,減少內(nèi)臟血流量,對(duì)高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能損害所致PPH有效;③特利加壓素:能收縮內(nèi)臟血管,減少內(nèi)臟血流,但對(duì)于高血壓、心功能異常者慎用。

5.2.2 提高外周血管張力 ①吲哚美辛:抑制前列腺素合成和增加鈉的重吸收,具有升壓效用。先用于治療體位性低血壓;后來(lái)用于自主神經(jīng)功能損害所致PPH患者,但不良反應(yīng)多;且老年人、腎損害、精神病患者慎用。②米多君:α1受體激動(dòng)劑,通過(guò)增加外周血管阻力,促進(jìn)血液回流,具有升壓作用。多用于體位性低血壓、體質(zhì)性低血壓和癥狀性低血壓。單獨(dú)用于老年P(guān)PH患者的療效較差,若與地諾帕明(β1受體激動(dòng)劑)合用能有效治療PPH,且耐受性好[22]。

5.2.3 抑制葡萄糖吸收 α-葡萄糖苷酶抑制劑:能夠與腸道α-葡萄糖苷酶可逆性結(jié)合,抑制酶的活性,延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收,降低餐后高血糖,減輕餐后血壓下降幅度。適用于糖尿病、肥胖伴PPH患者。國(guó)內(nèi)報(bào)道[23],43例老年人PPH患者,口服阿卡波糖干預(yù)治療后,可顯著抑制餐后血壓下降,有效率達(dá)62.79%。有關(guān)伏格列波糖的研究也顯示,其可顯著抑制攝取葡萄糖后患者低血壓狀態(tài)和神經(jīng)降壓素水平的增高,但對(duì)血糖或胰島素水平的增高無(wú)影響。提示伏格列波糖有益于抑制餐后低血壓狀態(tài)[24]。

6 與直立性低血壓的關(guān)系

體位性低血壓也稱為直立性低血壓(orthostatic hypotension,OH),是由于各種原因?qū)е碌闹绷r(shí)血壓較平臥時(shí)下降的一組臨床綜合征。OH在老年人也是一種常見(jiàn)的病癥,其臨床表現(xiàn)主要為體位從臥位突然變化為直立位時(shí),由于腦血流減少而出現(xiàn)頭暈、乏力、暈厥、惡心、視物模糊、言語(yǔ)不清及平衡失調(diào)等。美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)1996年把OH診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為從臥位轉(zhuǎn)為站立位后3 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg。壓力感受器敏感性下降及腎素、血管緊張素系統(tǒng)功能紊亂可能參與了OH的發(fā)生機(jī)制,以及動(dòng)脈粥樣硬化、心室順應(yīng)性下降等導(dǎo)致OH危險(xiǎn)增加[8]?？垢哐獕核幬飩€(gè)體反應(yīng)不同,部分患者由于藥物代謝和藥效差異容易出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。

PPH是一種與直立性低血壓不同的疾病,兩者均有低血壓和跌倒的臨床現(xiàn)象,可能有共同的病理基礎(chǔ)。兩者在臨床上均常見(jiàn)于老年人、高血壓、帕金森病、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等疾病,以及口服降壓藥物、帕金森藥物等情況。國(guó)外有研究報(bào)道[19],老年人同時(shí)發(fā)生PPH和OH的比例為22%;和老年無(wú)PPH者相比,有PPH者OH的發(fā)病率更高。老年人同時(shí)發(fā)生PPH及OH的機(jī)制尚不十分明確,可能與老年人患高血壓、動(dòng)脈硬化以及使用血管活性藥物等有關(guān)。老年人進(jìn)餐后可加重OH,發(fā)生PPH的老年人,若存在自主神經(jīng)功能障礙,則大部分都會(huì)發(fā)生OH[25]。因此,同一患者PPH與OH可以共存,而老年人PPH可能比OH更常見(jiàn)。

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