左 偉 梁憲軍 藺 攀 (河南安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 455000)

截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染臨床上并不罕見(jiàn)，但多在發(fā)生竇道后明確診斷或就診。隨著椎弓根釘內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)發(fā)生遠(yuǎn)期感染病例逐年增多，早期診斷困難[1]。為探討截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染的早期診斷和治療，筆者回顧性分析2004年3月至2008年6月我院收治且較早獲得診斷的7例病人的病歷資料，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例中男5例，女2例；年齡最大54歲，最小26歲，平均42歲；術(shù)后內(nèi)固定時(shí)間最長(zhǎng)10年，最短6年，平均7年；椎體損傷均在T11～L1間。其中Dick釘內(nèi)固定4例，Steffee鋼板內(nèi)固定2例，AF釘內(nèi)固定1例，均為不銹鋼材料。感染部位：Dick釘3例和Steffee鋼板2例在右側(cè)，Dick釘1例和AF釘1例在左側(cè)。所有病例均為椎體骨折伴脊髓損傷致截癱，其中在本院手術(shù)4例，傷后距手術(shù)時(shí)間6h至4d，手術(shù)時(shí)間2～4h，術(shù)后放置引流管48h拔出，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素，術(shù)后3d內(nèi)體溫略高(38.5℃以下)，3d后體溫接近正常，傷口I期愈合，14d拆線；余3例自訴手術(shù)順利，傷口I期愈合。7例中3例有泌尿系感染，褥瘡2例，泌尿系感染伴褥瘡1例，未見(jiàn)感染1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 主要就診原因:低熱、出汗4例，局部疼痛2例，局部腫塊1例。局部有深壓痛和叩擊痛4例，其中1例局部腫塊臨床檢查無(wú)波動(dòng)感，無(wú)紅腫，邊界清晰，皮溫升高，周圍淋巴結(jié)無(wú)腫大；3例低熱出汗者，下午體溫在37.6～38℃間，發(fā)熱時(shí)伴出汗。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類均正常，血沉升高達(dá)60～100mm/h，C反應(yīng)蛋白升高。彩超檢查：在內(nèi)固定處可探及無(wú)回聲區(qū)或在無(wú)回聲區(qū)內(nèi)探及金屬聲影。4例經(jīng)穿刺抽出膿液，3例在彩超引導(dǎo)下抽取血水樣液。細(xì)菌培養(yǎng)均見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，其中表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，木糖葡萄球菌1例，大腸桿菌1例。X線檢查：骨折已愈合，內(nèi)固定牢固無(wú)松動(dòng)，椎體未見(jiàn)破壞，椎間隙正常。由于有金屬內(nèi)固定物影像學(xué)檢查受限，未做CT或MRI檢查。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 所有病例均手術(shù)取出內(nèi)固定物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例內(nèi)固定處有膿腔，4例內(nèi)固定物周圍有肉芽組織生長(zhǎng)及少量滲液；內(nèi)固定螺釘松動(dòng)4例，其中Dick釘和Steffee鋼板各2例。7例予以清除周圍增生肉芽組織或膿腔，傷口Ⅰ期縫合，放置引流管持續(xù)沖洗7d，應(yīng)用抗生素，傷口均Ⅰ期愈合。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)2.5年，最短4個(gè)月，平均1年，均未見(jiàn)異常。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染癥狀缺乏特異性[2]，表現(xiàn)為：①低熱出汗、局部疼痛和局部腫塊三大臨床癥狀；②局部有深壓痛和叩擊痛，如有局部腫塊臨床檢查無(wú)波動(dòng)感，無(wú)紅腫和邊界不清，皮溫不高，周圍淋巴結(jié)無(wú)腫大。本組4例早期均有不同程度低熱，其中1例低熱長(zhǎng)達(dá)1年，3例達(dá)6個(gè)月。由于病人排尿困難，每次尿常規(guī)檢查均有白細(xì)胞，經(jīng)應(yīng)用抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)而未重視，以致長(zhǎng)期誤診。以局部疼痛就診的2例，為持續(xù)性隱痛，可忍受，口服解熱鎮(zhèn)痛藥后緩解，追問(wèn)病史伴有低熱、出汗明顯，因長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥而未就醫(yī)致使低熱癥狀被掩蓋，其中1例發(fā)生褥瘡后才就診。局部腫塊1例，追問(wèn)病史伴有低熱、背痛已近2個(gè)月，家人發(fā)現(xiàn)腫塊才就診?？傊匕c病人由于行動(dòng)不便，癥狀不重者多不主動(dòng)就醫(yī)，因此電話隨訪十分重要。本組4例經(jīng)電話隨訪后就診，得以早期診斷和治療。

2.2 輔助檢查在本病早期診斷中的意義 血常規(guī)基本正常、血沉加快和C反應(yīng)蛋白升高，對(duì)于截癱病人感染的早期診斷價(jià)值不大。本組7例中6例有泌尿系感染和(或)褥瘡，血沉和C反應(yīng)蛋白無(wú)特異性，僅提示體內(nèi)有潛在的感染灶。彩超提示在內(nèi)固定處探及無(wú)回聲區(qū)4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定周圍有增生的肉芽組織及少量滲出液或金屬銹蝕液；另3例在無(wú)回聲區(qū)內(nèi)探及金屬聲影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定周圍膿腫已形成，說(shuō)明彩超對(duì)早期診斷有很高的價(jià)值。X線檢查未見(jiàn)特異征象，受內(nèi)固定材料的限制，未做CT和MRI檢查，也充分體現(xiàn)了彩超的優(yōu)勢(shì)。

2.3 發(fā)病機(jī)制 本組7例術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間均超過(guò)6年，如為切口污染或內(nèi)固定物消毒不嚴(yán)格，潛伏期不會(huì)這么長(zhǎng)，加上術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物的銹蝕現(xiàn)象，說(shuō)明內(nèi)置物與體內(nèi)組織相容性較差，出現(xiàn)了電解反應(yīng)，這可能是造成感染的原因之一。Hegeness等報(bào)道，遲發(fā)感染的細(xì)菌來(lái)源于血源性播散。本組發(fā)生褥瘡2例，細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌、木糖葡萄球菌各1例，與內(nèi)固定處膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相同。我們認(rèn)為這不是偶然的，且褥瘡發(fā)生部位與感染處在同一側(cè)。此外，我們還觀察了65歲以上老人四肢長(zhǎng)骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后5年以上未取內(nèi)固定者20例，均未見(jiàn)內(nèi)固定感染病例。對(duì)于椎弓根釘內(nèi)固定感染，我們認(rèn)為與脊椎活動(dòng)度大致使內(nèi)固定周圍軟組織長(zhǎng)期受刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)有關(guān)，術(shù)中也證實(shí)了這一點(diǎn)。局部瘢痕組織形成，機(jī)體抵抗力下降，金屬銹蝕，也是造成感染的另一原因。本組7例椎體骨折部位均在T11～L1間，此段脊椎活動(dòng)度最大，加上均為右利手，5例感染在右側(cè)也說(shuō)明了這一點(diǎn)。我們認(rèn)為應(yīng)是椎弓根釘內(nèi)固定后的遠(yuǎn)期感染，而不是遲發(fā)性感染，與內(nèi)固定手術(shù)無(wú)關(guān)。

脊椎穩(wěn)定性差的截癱病人，多靠?jī)?nèi)固定來(lái)穩(wěn)定脊柱，故長(zhǎng)期不能取內(nèi)固定，加上其生活質(zhì)量差，小便失控，泌尿系感染十分常見(jiàn)，褥瘡的發(fā)生率也很高，這些均是潛在的感染灶，也是引起截癱病人椎弓根釘內(nèi)固定后遠(yuǎn)期感染的原發(fā)灶。對(duì)于截癱病人長(zhǎng)期不能取內(nèi)固定者，經(jīng)原切口手術(shù)入路，清除釘棒周圍、椎間隙感染病灶及炎性介質(zhì)，病灶區(qū)植入沖洗，可達(dá)到解除癥狀、保留內(nèi)固定裝置、保持脊柱穩(wěn)定性、維持脊柱內(nèi)固定的效果[3]?？傊瑢?duì)病人內(nèi)固定感染的早期癥狀要加以重視，給予早期診斷和治療，以免形成竇道，增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]王躍，王萬(wàn)春，康意軍，等.AF內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的臨床分析[J].中華骨科雜志，2002（6）:340-342.

[2]顧定偉，趙紅，張柳，等.脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染的處理[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（20）:1577-1578.

[3]穆希勝，梁柱天，陳波，等.胸腰椎術(shù)后感染的手術(shù)治療體會(huì)［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（2）:144-145.